| 1. |
№ 712100175697 от 5 мая 2021 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверки доводов указанных в обращении Лобунец Анастасии Игоревны (входящий номер № О71-170/21/2 от 13.04.2021г.) в отношении государственного учреждения здравоохранения «Тульский областной перинатальный центр», сокращенное наименование: ГУЗ «ТОПЦ», в июле 2017г., повлекшее за собой возникновение угрозы причинения вреда здоровью гражданина, на основании мотивированного представления старшего государственного инспектора отдела организации контроля в сфере здравоохранения Территориального органа Росздравнадзора по Тульской области Зарубежновой Янины Сергеевны № 25 от 14 апреля 2021г
Задачами настоящей проверки являются:
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности:
- оценка соблюдения ГУЗ «ТОПЦ» прав граждан в сфере охраны здоровья при оказании медицинской помощи Лобунец А.И
- оценка применения ГУЗ «ТОПЦ» порядков и стандартов оказания медицинской помощи при оказании медицинской помощи Лобунец А.И
- оценка внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГУЗ «ТОПЦ» при оказании медицинской помощи Лобунец А.И
Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами
Выявлены нарушения
| 1. |
За весь период наблюдения по беременности в женской консультации не было назначено проведение Лобунец А.И. ЭКГ. Во 2-м и 3-м триместрах беременности не проводилось микроскопическое исследование отделяемого половых путей. УЗИ почек и мочевыводящих путей не проводилось (основание: инфекция мочевыводящих путей, отеки). При наличии отеков не был назначен самоконтроль баланса выпитой и выделенной жидкости, нормосолевая и нормоводная диета, консультация нефролога.
В истории родов имеет место информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (введение иммуноглобулина человека антирезус Rho (D) (оформлено и подписано от 19.07.2017г.), однако, в листе назначений данные об иммуноглобулине отсутствуют. Не описан первый период родов с момента начала схваток 19.07.2017г. 00-30 до 08-30 (время начала второго периода родов). В медицинской документации нет сведений о проведении КТГ с 05-20 19.07.2017г. до момента рождения ребенка. Отсутствуют результаты проведения Р-графии таза.
|
|
| 2. |
№ 712100155374 от 4 мая 2021 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверки доводов указанных в обращение Климановой Екатерины Владимировны 11.01.1998 года рождения, поступившего в территориальный орган Росздравнадзора по Тульской области № О71-171/21 от 12.04.2021г., по вопросу качества оказания медицинской помощи в ГУЗ «ТОПЦ», ИНН: 7105015247, ОГРН: 1027100688890, в январе-феврале 2021г., повлекшее за собой возникновение угрозы причинения вреда здоровью гражданина на основании мотивированного представления старшего государственного инспектора отдела организации контроля в сфере здравоохранения Территориального органа Росздравнадзора по Тульской области Медведева Эдуарда Андреевича № 24 от 12 апреля 2021г
Задачами настоящей проверки являются:
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности
Предметом настоящей проверки является:
соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
С нарушениями
|
| 1. |
При поступлении 28.01.2021г. в отделение патологии новорожденных ГУЗ «ТОПЦ» в оформленном информированном добровольном согласии на выполнение медицинских исследований, операций, лечебно-диагностических манипуляций, лечения в отделениях неонатологии, отсутствуют дата и подпись медицинского работника.
Нет обоснования клинического диагноза;
|
|
| 3. |
№ 712100152779 от 27 апреля 2021 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверки доводов указанных в обращение Коваль Любови Игоревны 25.03.1991 года рождения, поступившего в территориальный орган Росздравнадзора по Тульской области № О71-164/21 и № О71-164/21/2 от 09.04.2021г., по вопросу качества оказания медицинской помощи в ГУЗ «ТОПЦ», ИНН: 7105015247, ОГРН: 1027100688890, в феврале 2019г., повлекшее за собой возникновение угрозы причинения вреда здоровью гражданина на основании мотивированного представления старшего государственного инспектора отдела организации контроля в сфере здравоохранения Территориального органа Росздравнадзора по Тульской области Медведева Эдуарда Андреевича № 23 от 12 апреля 2021г
Задачами настоящей проверки являются:
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности
Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами;
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
С нарушениями
|
| 1. |
- Нет обоснования клинического диагноза;
- В клинический диагноз не вынесено внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и кефалогематома (по данным нейросонографии (НСГ) от 19.02.19г. у ребенка диагностированы ВЖК 1 ст с двух сторон и кефалогематома правой теменной области);
- Нет консультирован неврологом.
|
|
| 4. |
№ 712100100339 от 5 апреля 2021 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Целью проверки является контроль за исполнением предписания № 49/1/1-3 от 12.04.2019 года по устранению нарушений требований пожарной безопасности, срок для исполнения которого истёк. Задачами настоящей проверки являются: предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований пожарной безопасности на объекте защиты. Предметом настоящей проверки является: выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
С актом проверки ознакомлен главный врач ГУЗ ТОПЦ Черепенко О.В,
|
| 1. |
Двери всех шахт лифтов не соответствуют требованиям, предъявляемым к противопожарным перегородкам 1-го типа.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Составлен административный протокол в отношении должного лица
|
|
| 5. |
№ 711902878194 от 23 июля 2019 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Настоящая проверка проводится с целью: проверки доводов, изложенных в обращении Асаулко Анастасии Сергеевны (вх. от 28.06.2019г. №О71-161/19, ) по вопросу оказания медицинской помощи ей и её новорожденной дочери Асаулко Стефании Эриковне, 31.05.2019г.р., в Государственном учреждении здравоохранения «Тульский областной перинатальный центр», повлекшее за собой угрозу причинения вреда жизни, здоровью гражданина, на основании мотивированного представления государственного инспектора отдела организации контроля в сфере здравоохранения Территориального органа Росздравнадзора по Тульской области Щегловой Елены Александровны от 10.07.2019г. Предметом настоящей проверки является: соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами; проведение мероприятий: по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Ознакомлен Черепенко Олег Валерьевич
|
| 1. |
Нарушение п.1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011г. №323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», Раздел «Родовспоможение» Приказа Министерства Здравоохранения Российской федерации от 01.11.2012г. № 572н., а именно: 1. В 7ч 45 мин 31.05.19 у пациентки достигнута зрелость шейки матки по Бишопу 8 баллов. Начата индукция окситоцином, в связи с чем развивается регулярная родовая деятельность. Дежурным врачом составлен план родов - роды вести консервативно, через естественные родовые пути под КТГ - мониторингом и на фоне ДПА с целью обезболивания родов и профилактики аномалий родовой деятельности. Примерно в 08:00 не проведен анализ интранатальных факторов риска (4 скрининг) по которому интранатальные осложнения дородовое излитие вод при отсутствии родовой деятельности в течении 6 часов, последующая слабость родовых сил, дают в сумме 16 баллов. Таким образом, прирост интранатальных факторов риска к сумме пренатальных баллов составил 96%. Для рожениц средней степени риска это показание изменить методику родоразрешения согласно Инструкции к применению и рекомендациям по Шкале оценки перинатального риска («Акушерскую тактику следует изменять при увеличении интранатального прироста более 30% у рожениц среднего пренатального риска»). 2. В истории родов №3057 с 16 часов 00 минут до 16ч 20 минут нет записи сердечной деятельности плода, а также отметок о выслушивании сердцебиения плода, поэтому оценить момент страдания плода не представляется возможным. Лицо, допустившее нарушение: врач акушер-гинеколог Бриченко Евгений Николаевич, врио главного врача ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» Черепенко Олег Валерьевич
|
|
| 6. |
№ 711902538974 от 18 марта 2019 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Целью проверки является контроль за исполнением предписания № 101/1/1-10 от 05.06.2018 года по устранению нарушений требований пожарной безопасности, срок для исполнения которого истёк. Задачами настоящей проверки являются: предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований пожарной безопасности на объекте защиты. Предметом настоящей проверки является: выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
ВрИО главного врача ГУЗ "ТОПЦ" Черепенко Олег Валерьевич
|
| 1. |
Не выполнено заполнение в противопожарной преграде из негорючих материалов (двери из лестничных клеток на техэтаж).
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
ГУЗ «ТОПЦ», ответственное лицо
|
| 2. |
Двери всех шахт лифтов не соответствуют требованиям, предъявляемым к противопожарным перегородкам 1-го типа.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
ГУЗ «ТОПЦ», ответственное лицо
|
| 3. |
Сняты предусмотренные проектной документацией двери, препятствующие распространению опасных факторов пожара (отделяющие лифт и коридор на кухне).
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
ГУЗ «ТОПЦ», ответственное лицо
|
|
| 7. |
№ 711800331482 от 8 мая 2018 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Настоящая проверка проводится с целью: контроля за исполнением предписания № 150/1/1-15 от 07.11.2017 года по устранению нарушений требований пожарной безопасности, срок для исполнения которого истёк. Задачами настоящей проверки являются: предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований пожарной безопасности на объекте защиты. Предметом настоящей проверки является: выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
ВрИО главного врача ГУЗ "ТОПЦ" Черепенко Олег Валерьевич
|
| 1. |
Сняты предусмотренные проектной документацией двери, препятствующие распространению опасных факторов пожара (отделяющие лифт и коридор на кухне).
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Инженером по ПБ Дагадины Роман Александрович
|
| 2. |
Не выполнено разделение помещений различного класса функционального назначения между собой противопожарными преградами, а именно: не отделено помещение, напротив кабинета 424, используемое для складирования оборудования и др. материалом от общего коридора и от помещения раздачи пищи; в архиве;
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Инженером по ПБ Дагадины Роман Александрович
|
| 3. |
Не выполнено разделение помещений различного класса функционального назначения между собой противопожарными преградами, а именно: не отделено помещение серверной от остальных помещений; помещение склада в лаборатории, используемое для складирования различных материалов.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Инженером по ПБ Дагадины Роман Александрович
|
| 4. |
Выполнить перегородку в центральном лифтовом холле у грузового лифта классом пожарной опасности строительных конструкций не ниже К0.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Инженером по ПБ Дагадины Роман Александрович
|
| 5. |
Не разделены на участки коридоры 2-го, 3-го, 4-го и 5-го этажей, имеющие длину более 60 м противопожарными перегородками 2-го типа, длина которых не должна превышать 60 м.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Инженером по ПБ Дагадины Роман Александрович
|
| 6. |
Не выполнено разделение помещений различного класса функционального назначения между собой противопожарными преградами, а именно: не отделено помещение, используемое под архив от общего коридора в медико-генетическом центре.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Инженером по ПБ Дагадины Роман Александрович
|
| 7. |
Не выполнено заполнение в противопожарной преграде из негорючих материалов (двери из лестничных клеток на техэтаж).
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Инженером по ПБ Дагадины Роман Александрович
|
| 8. |
Двери всех шахт лифтов не соответствуют требованиям, предъявляемым к противопожарным перегородкам 1-го типа.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Инженером по ПБ Дагадины Роман Александрович
|
| 9. |
Не обеспечено соблюдение проектных решений и требований нормативных документов по пожарной безопасности (в том числе по объемно-планировочным решениям эвакуационных путей и выходов), нарушена герметичность перегородок, отделяющих коридоры и двери выходящих на лестничные клетки, а именно: имеется зазор в нижней части дверных коробок.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Инженером по ПБ Дагадины Роман Александрович
|
| 10. |
Двери эвакуационных выходов из поэтажных коридоров, холлов, фойе, вестибюлей и лестничных клеток имеют обычное остекление вместо армированных стекол, либо глухих дверей.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Инженером по ПБ Дагадины Роман Александрович
|
|
| 8. |
№ 711800430236 от 12 апреля 2018 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Настоящая проверка проводится с целью: проверки доводов, изложенных в письме Богородицкого межрайонного следственного отдела СУ СК России по Тульской области (входящий номер №В71-296/18 от 05.03.2018 г.) по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи Пульчевой Екатерине Николаевне, 08.01.1986 г.р. и двум ее новорожденным детям, 22.12.2017 г.р., медицинскими работницами ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр», повлекшего смерть новорожденных детей Пульчевой Е.Н. Задачами настоящей проверки являются: Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Предметом настоящей проверки является: соблюдение обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами; по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Главный врач ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр" Черепенко Олег Валерьевич
|
| 1. |
Из медицинской документации новорожденного, 1 из двойни (22.12.2017 г.р., умер 25.12.2017 г.): 1. Нарушение Приказа Минздрава России от 10.05.2017г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", в части - установление клинического диагноза, при поступлении по экстренным показаниям должно быть не позднее 24 час от момента поступления в отделение: несвоевременное обоснование клинического диагноза (24.12.17 - 2 сутки стац. лечения);
|
| 2. |
5. Нарушение п.2 ст.70, п.4 ст. 73, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа МЗСР РФ от 12.02.2007гг. №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»: - неадекватное обследование ребенка. 23.12.17 в 23 час у ребенка отрицательная динамика по нарастанию ДН до 2 ст, частых апноэ, повышение температуры до гектических цифр. 25.12.17 в 8 час тонико-клонические судороги, врач-реаниматолог выставляет ВЖК. НСГ 25.12.17 не проведена, только 26.12.17. По данным НСГ 26.12.17 выраженные признаки гипоксии. В дневнике осмотра 26.12.17 описывается выбухание родничка. Диагностическая люмбальная пункция для исключения нейроинфекции не проведена, - поздняя диагностика нейроинфекции, люмбальная пункция от 28.12.17 не получилась, только 29.12.17 получен ликвор, подтвердивший вентрикулит. Клинически признаки нейроинфекции у ребенка можно было заподозрить уже 25.12.2017г., - нет посева ликвора на стерильность от 29.12.17 при первом получении ан. ликвора. Нет контроля посева ликвора и крови на стерильность на фоне проводимой терапии. Ан. крови на стерильность взят только 25.12.17, а посев ликвора на стерильность от 22.01.2018г..
|
| 3. |
7. Нарушение п.2 ст.70, п.4 ст. 73, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», Приказа Минздрава России от 10.05.2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: - при постановке диагноза внутрижелудочковых кровоизлияний, контроль НСГ проводится через 3 дня (в истории болезни первая НСГ с подтвержденным ВЖК от 28.12.17, повторная НСГ только 08.01.18), контроль коагулограммы в день постановки диагноза (по истории болезни коагулограмма не сделана), - нет контроля свертывающей способности крови (коагулограмма от 26.12.2017г., выставлен ДВС-синдром, переливалась свежезамороженная плазма), в дальнейшем коагулограмма не контролировалась, - ванкомицин назначен на фоне олигурии, ишемической нефропатии. Нет динамического биохимического контроля за показателями функции почек (креатенин, мочевина) биохимический ан. крови взят 30.12.2017г., следующий только 11.01.2018г., - за время лечения не проведено УЗИ брюшной полости и почек. У ребенка по обзорной рентгенограмме от 25.12.2017г. вздуты петли кишечника, а от 27.12.17 «немой» живот, клинические признаки ишемичской нефропати, олигурии с 25.12.2017г.., - нет контроля рентгенологического исследования легких. Последняя рентгенограмма от 27.12.17 с признаками пневмонии, ребенок умер 07.02.2018г.;
|
| 4. |
6. Нарушение п.2 ст.70, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология»: - плохо собран анамнез матери по течению беременности. По анамнезу, представленному в истории болезни невозможно предположить высокий риск реализации внутриутробной инфекции у ребенка, что могло привести к недооценке рисков реализации внутриутробной инфекции и к позднему (в конце 1-х сут. ж. 23.12.17) назначению антибактериальной терапии ребенку с тяжелой врожденной пневмонией, - 24.12.17 в 10 час. дежурным врачом отмечается ухудшение клинического состояния ребенка (серость кожных покровов, тахикардия 187 в мин, по шкале Сильвермана 4 бал., вздутие живота, срыгивание бурым содержимым). На фоне ухудшения нет контроля СРБ, контроля обзорной рентгенограммы (на обзорной Rg от 23.12.17 пневматоз кишечника) и УЗИ брюшной полости от 24.12.17, не проведена очистительная клизма, хотя клинически и лабораторно (лейкопения, тромбоцитепения, нарастание ацидоза по КЩС) были признаки угрозы ЯНЭК. Во всех дневниках врача-неонатолога описывается отсутствие стула, хотя в мед. сестринских осмотрах есть данные за отхождение мекония от 23.12.17 в 9 и 12 час, - поздний перевод ребенка на АИВЛ, в 13 час 24.12.18, хотя ухудшение состояния отмечается в 10 час (стонущий крик, серость кожных покровов, тахикардия 187 в мин, по шкале Сильвермана 4 бал., смешанный ацидоз по данным КЩС, вздутие живота, срыгивание бурым содержимым),
|
| 5. |
6. Нарушение п.2 ст.70, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология»:- 24.12.17 у ребенка олигурия, нет контроля мочевины и креатенина крови, - неадекватная антибактериальная терапия. 25.12.17 назначен препарат ванкомицин в дозе 10 мг/кг/сут, согласно официальной инструкции 10 мг/кг это разовая доза, которая вводится каждые 8 час (суточная 30 мг/кг/сут). Доза, указанная в дневнике от 25.12.17 в 10 час в 3 раза меньше рекомендуемой. В листе назначений ванкомицин не указан и в посмертном эпикризе данный препарат не упоминается, - неадекватное обследование ребенка. 25.12.17 у ребенка подозревается осложнение в виде внутрижелудочковых кровоизлияний 2-3 ст с 2-х сторон. НСГ не проведена, - по данным каогулограммы от 25.12.17 у ребенка гипокоагуляция (развитие ДВС-синдрома), что является показанием для переливания свежезамороженной плазмы, - по данным истории болезни посевы мокроты, желудочного содержимого, кала взяты 22.12.17, по данным мед. центра «Консультант» регистрация биоматериала - 25.12.17, дата выполнения исследования 28.12.17. От 25.12.17 смена антибактериальной терапии объяснена на основании результатов посевов и чувствительности биоматериалов от 22.12.17. В копии представленной мед. документации нет анализов биоматериалов от 22 .12.17?, - в посмертном эпикризе указан биохимический ан. крови от 30.02.17 (ребенок умер 25.12.17). В посмертном эпикризе описывается, что от 25.12.17 живот не вздут, хотя в дневниках от 25.12.17 от 10 час - живот вздут, венозная сеть на передней брюшной стенке, от 16 и 17 час - живот поддут, плотный, стула не было с 23.12.17;
|
| 6. |
2. Нарушение Приказа Минздрава России от 10.05.2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - установление клинического диагноза, при поступлении по экстренным показаниям должно быть не позднее 24 час от момента поступления в отделение: несвоевременное обоснование клинического диагноза (24.12.17 2 сутки стац. лечения);
|
| 7. |
10. Нарушение п.2 ст.70, п.4 ст.73, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология, рекомендаций «Национального руководства по неонатологии» 2013 г. и клинических рекомендаций «Энтеральное вскармливание недоношенных»: - с 23.01.2018г. по данным биохимии крови у ребенка неонатальный холестаз. В динамике нет контроля биохимического ан. крови (с оценкой синтетической функции печени). Согласно клинических рекомендаций при развитии холестаза необходимо контролировать протромбин и МНО, для исключения дефицита вит. К, что не было сделано., - от 25.01.2018г. назначен препарат урсофальк в дозе 10 мг/кг/сут без указания кратности введения и способа введения. Приказ МЗСР РФ от 12 февраля 2007 года №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». Согласно рекомендациям «Национального руководства по неонатологии» 2013 г. доза урсофалька при холестазе 20-30 мг/кг/сут внутрь в 1 или 2 приема, - в дневниках врачебных наблюдений до 01.02.17 указано, что ребенок на естественном вскармливании, а в листах назначений получает смесь «Симилак».
|
| 8. |
3. Нарушение пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»: этапные эпикризы не отражают динамику течения заболевания, не указаны все проведенные обследования, нет данных за весовые прибавки ребенка, не расписан план лечения и обследований. Этапный эпикриз только от 31.12.17 и 10.01.18. Согласно приказа Минздрава России от 10.05.2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» этапные эпикризы оформляются каждые 10 дней. Ребенок находился на стац. лечении с 22.12.17г. по 07.02.2018г.;
|
| 9. |
11. В нарушение пп.3 п. 6 ст. 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановления Правительства РФ от 20.09.2012г. №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека»: нет протокола проведения реанимационных мероприятий: не указана длительность проведения реанимационных мероприятий, введенные лекарственные препараты и их дозы.
|
| 10. |
9. Нарушение п.2 ст.70, п.4 ст.73 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», Приказа МЗСР РФ от 12.02.2007г. №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»: - от 15.01.2018г. врачом-реаниматологом назначен препарат цефтриаксон в дозе 50 мг/кг/сут, у ребенка течение менингита, согласно официальной инструкции при менингите доза цефтриаксона составляет 100 мг/кг/сут в 1 прием. Назначенная доза неэффективна при менингите. Не указан способ введения данного препарата, его кратность и предположительная длительность курса, - в листах назначений от 19.01, 20.01, 21.01 и 22.01.2018г. доза цефтриасона 100 мг/кг/сут, а в дневниках наблюдений врача-реаниматолога доза цефтриаксона 50 мг/кг/сут. Только 23.01.18 в дневнике наблюдения врача доза цефтриаксона 100 мг/кг/сут без обоснования увеличения дозы. Приказ МЗСР РФ от 12 февраля 2007 года №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»;
|
| 11. |
4. Нарушение п.2 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», клинических рекомендаций от 2015 г. «Ведение новорожденных с респираторным дистресс - синдромом»: - не взят посев крови на стерильность. Согласно утвержденным клиническим рекомендациям всем новорожденным с РДС, с целью исключения инфекционного процесса, в первые часы жизни должен быть взят посев крови на стерильность, - от 22.12.17 был взят общий ан. крови. Лейкоцитоз был в пределах допустимой нормы (27*10^9). Но отмечался высокий нейтрофильный индекс (норма<0, 2, в анализе НИ-0, 35), что является показанием для назначения стартовой антибактериальной терапии. Согласно утвержденным клиническим рекомендациям - всем новорожденным с РДС, с целью исключения инфекционного процесса, в первые часы жизни должен быть взят общий ан. крови с подсчетом нейтрофильного индекса. Антибактериальная терапия была назначена только 23.12.17 в 10 час;
|
| 12. |
3. В нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», клинических рекомендаций от 2015 г. «Ведение новорожденных с респираторным дистресс - синдромом»: от 22.12.17 был 2 раза взят общий ан. крови. В обоих случаях лейкоцитоз был в пределах допустимой нормы (27 и 12, 2*10^9). Но в анализах отмечался высокий нейтрофильный индекс, в динамике с нарастанием (норма<0, 2, в первом анализе НИ-0, 35, во втором-0, 68), что является показанием для назначения стартовой антибактериальной терапии. Согласно утвержденным клиническим рекомендациям всем новорожденным с РДС, с целью исключения инфекционного процесса, в первые часы жизни должен быть взят общий ан. крови с подсчетом нейтрофильного индекса. Антибактериальная терапия была назначена только 23.12.17 в 10 час;
|
| 13. |
5. Нарушение п.2 ст.20, п.2 ст.48, п.2 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», приказа МЗ СР РФ от 05.05.2012г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»: нет консилиума и согласия родителей на препарат off-lable от 25.12.17 меронем (разрешен с 3 месяцев);
|
| 14. |
5. Нарушение п.2 ст.70, п.4 ст. 73, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа МЗСР РФ от 12.02.2007гг. №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»: - не указан способ введения, кратность и предположительная длительность курса проводимой терапии, обоснования назначенных препаратов (23.12.2017г., 24.12.2017г. не указан способ введения, кратность и предположительная длительность курса антибактериальной терапии (сультасин, гентамицин, ванкомицин), 25.12.2017г. не указана доза, способ введения, кратность и предположительная длительность курса пентаглобина; - неадекватное проведение антибактериальной терапии. 26.12.17 в дневнике дежурного врача назначен меронем в дозе 40 мг/кг/сут, а в листе назначений меронем назначен из расчета 40 мг/кг х 3 раза в день (120 мг/кг/сут), на момент назначения менингит ребенку не выставлялся, нет обоснования назначения такой дозы меронема. По официальной инструкции новорожденным детям меронем назначается из расчета 60 мг/кг/сут в 3 приема, при менингите доза меронема увеличивается до 120 мг/кг/сут в 3 приема,
|
| 15. |
2. В нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», клинических рекомендаций от 2015 г. «Ведение новорожденных с респираторным дистресс - синдромом»: не взят посев крови на стерильность. Согласно утвержденным клиническим рекомендациям - всем новорожденным с РДС, с целью исключения инфекционного процесса, в первые часы жизни должен быть взят посев крови на стерильность;
|
| 16. |
7. В нарушение пп.3 п. 6 ст. 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановления Правительства РФ от 20.09.2012г. №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека»: нет протокола проведения реанимационных мероприятий: не указана длительность проведения реанимационных мероприятий, введенные лекарственные препараты и их дозы.
|
| 17. |
4. Нарушение Приказа МЗСР РФ от 12.02.2007г. №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»: не указан способ введения, кратность и предположительная длительность курса проводимой терапии, обоснования назначенных препаратов (23.12.17 и 25.12.17 антибактериальной терапии: сультасин, гентамицин, меронем и ванкомицин, 24.12.17 нет обоснования назначения кардиотрофиков добутамина, 25.12.17 нет обоснования назначения пентаглобина);
|
| 18. |
6. Нарушение пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»: во всех НСГ исследованиях головного мозга нет данных за размеры желудочковой системы, оценить степень гидроцефалии, и ее прогрессирование не представляется возможным. Согласно клиническим рекомендациям РАСПМ от 2016 г. «Внутрижелудочковые кровоизлияния, постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных детей. Принципы оказания медицинской помощи» в протоколах НСГ должны быть указаны размеры желудочковой системы, для оценки динамики.
|
| 19. |
8. Нарушение п.2 ст.20, п.2 ст.48, п.2 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», приказа МЗ СР РФ от 05.05.2012г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», Приказа МЗСР РФ от 12.02.2007г. №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»: - нет консилиума и согласия родителей на препарат off-lable от 09.01.18 метоклопрамид (разрешен с 2 лет), фолиевая кислота (разрешен с 3 лет) и повторное согласие на препарат off-lable от 29.01.18 меронем (разрешен с 3 мес) согласно приказу МЗСР РФ от 5 мая 2012 г. № 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации". В дневнике осмотра врача нет обоснования назначения данного препарата, способа введения, кратности, доза, - 20.01.18 назначена антибактериальная терапия сультасин в дозе 250 мг/кг/сут. По данным посевов крови от 25.12.17, посевов мокроты от 22.12.17 чувствительность к сультасину (амписиду) не определялась. А так как повторные бактериологические посевы на фоне лечения не проводились, повторный курс сультасина ч/з 1 мес. от предыдущего не обоснован. В официальной инструкции доза сультасина применяемая у новорожденных и детей до 1 мес. максимальная 150 мг/кг/сут. Назначенная доза сультасина 250 мг/кг/сут является off-lable (по инструкции при тяжелых инфекциях у детей старше 1 мес. доза сультасина может быть увеличена до 300 мг/кг/сут) и должна оформляется в консилиуме и с разрешения законного представителя, что не было сделано;
|
| 20. |
Из медицинской документации новорожденного, 2 из двойни, (22.12.2017 г.р., умер 07.02.2018 г.): 1. Нарушение п.2 ст.70, пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», нарушение Приказа Минздрава России от 15.11.2012г. №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология»: - плохо собран анамнез матери по течению беременности. По анамнезу, представленному в истории болезни невозможно предположить высокий риск реализации внутриутробной инфекции у ребенка. Это привело к недооценки рисков и к позднему (в конце 1-х сут. ж. 23.12.17) назначению антибактериальной терапии ребенку с тяжелой врожденной пневмонией;
|
|
| 9. |
№ 71180702020496 от 5 февраля 2018 года
Плановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Установление факта соблюдения либо несоблюдения действующего законодательства в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, требований технических регламентов
Выявлены нарушения
| 1. |
13.02.2018г. в 11ч.00 мин. в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» (место фактического осуществления деятельности: г.Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19) ответственным за радиационную безопасность Гвазавой Владимиром Ревазиевичем (приказ №46 от 09.02.2018г.) на момент проведения проверки не представлена карточка учета доз, отсутствие индивидуального дозиметра на врача-рентгенолога Сыромолотову Н.В. (отнесенной согласно приказа №47 от 09.02.2018г. к персоналу группы «А» и «Б»)
|
| 2. |
05.02.2018г. в 15-00 в акушерском физиологическом отделении ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по адресу г. Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19 старшей акушеркой Фадеевой Т.А. нарушаются требования санитарного законодательства: не контролируется комплектование стерильных индивидуальных комплектов новорожденного при приеме родов, в комплекты закладывается неградуированная лента, в родзалах физиологического отделения сантиметровая лента для измерения роста и окружности головы детей закреплена на пеленальном столе, что не позволяет провести его качественную дезинфекцию
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 376 от 28.02.2018г. в отношении Фадеевой Т.А. (ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр"), предупреждение по ст.6.3. КоАП РФ
|
| 3. |
08.02.2018г. в 14-30 в отделении детской реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по адресу г. Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19 заведующей (врачом анестезио-логом-реаниматологом) Масловой Т.П. нарушаются требования санитарного законодательства: не передано своевременно экстренное извещение формы № 058-у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром отравлении, необычной реакции на прививку» при установлении у ребенка Федосеевой О. 10.11.2017г.р. предварительного диагноза генерализованной внутриутробной инфекции 10.11.17г. сообщено 13.01.17г.; сведения, подтверждающие данный диагноз (результаты лабораторных исследований, данные рентгенологического обследования и исследования биоматериала из локусов новорожденного, эпикриз) не поступали, сведения об уточненном диагнозе отсутствуют; при установлении у ребенка Серий Ю. 25.12.2017г.р. предварительного диагноза генерализованной внутриутробной инфекции 25.12.17г. сообщено 26.12.17г.; сведения, подтверждающие данный диагноз и сведения об уточненном диагнозе отсутствуют. У мальчика из двойни матери Пульчевой Е.22.12.17г.р. 16.50. в экстренном извещении от 26.12.17г. о предварительном диагнозе генерализованной внутриутробной инфекции от 25.12.17г. не указаны дата забора материала, уточненный диагноз, его обоснование и эпикриз) у девочки Пульчевой Е. 22.12.17г.р. 17.10. в экстренном извещении от 26.12.17г. о предварительном диагнозе генерализованной внутриутробной инфекции от 25.12.17г. не указаны дата забора материала, уточненный диагноз, его обоснование и эпикриз. Вышеуказанные обстоятельства затрудняют своевременное проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий и внесение сведений о заболевании в государственную статистическую учетную форму № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 395 от 28.02.2018г. в отношении Масловой Т.П. (ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр"), предупреждение по ст.6.3. КоАП РФ
|
| 4. |
06.02.2018г. в 11-00 ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по адресу г. Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19 заместителем главного врача по хозяйственным вопросам Чубаковым А.А. нарушаются требования санитарного законодательства: не проводится незамедлительно устранение текущих дефектов отделки помещений: в акушерском обсервационном отделении в душевых палат №133-134, №135-136 на потолке имеются участки плесени и отслоившейся краски, душевые поддоны с изношенным эмалированным покрытием в палатах №119, 126, 127, 133-134, №135-136; в кабинете УЗИ для детей участки отслоившейся краски на потолке и выбоины на стене, поверхность пере-даточного окна операционной для обсервационного отделения имеет дефекты покрытия, в палатах № 243, № 238 отделения патологии беременных №1 имеются участки отслоившейся краски на стенах, в палате № 242- отслоившейся краски, на стенах и потолке, в палате №237 дефекты линолеумного покрытия; в палатах №434, 435 гинекологического отделения участки швов примыкающих друг к другу листов линолеума не пропаяны. В комнате персонала и приготовления дезинфицирующих растворов пищеблока на потолке следы плесени. В консультативно-диагностическом отделении в предоперационной не восстановлено плиточное покрытие стены после замены окон, требуется проведение косметического ремонта по ка-бинетам гинекологического приема, нарушена покраска стен. 6.06.18г. 13.00.не соответствуют нормативным требованиям уровни освещенности в оперблоке- ниже допустимой величины на 46%, смотровой обсервационного отделения -ниже допустимой величины на 56%, процедурной клинико-диагностического отделения -ниже допустимой величины на 54%, что подтверждается результатами измерения уровней освещенности 06.02.18г. (протокол № ПР 931 от 07.02.2018 г.)
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 387 от 28.02.2018г. в отношении Чубакова А.А. (ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр"), наложен штраф в сумме 1000 р. по ст.6.4. КоАП РФ
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено 09.04.18
|
| 5. |
06.02.2018г. в 15-00 ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по адресу г. Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19 заведующим акушерским обсервационным отделением (врачом акушером-гинекологом) Бриченко Е.Н. нарушаются требования санитарного законодательства: отсутствует контроль за экстренной профилактикой столбняка женщинам при родах, проходивших вне медицин-ского учреждения, не применяется схема выбора средств экстренной специфической профилактики столбняка, не уточняется прививочный анамнез родивших и в историях родов не отражается, всем женщинам вводится противостолбнячная сыворотка, данные осмотра перед иммунизацией, разрешение на вакцинацию, сведения о введении противостолбнячного препарата в истории родов не вносятся, не фиксируются результаты медицинского наблюдения после введения вакцины в течение 60 минут
|
| 6. |
08.02.2018г. в 14-00 в отделении патологии беременных №1 ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по адресу г. Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19 старшей акушеркой Климовой О.В. нарушаются требования санитарного законодательства: не контролируется соблюдение персоналом требований санитарных правил при эксплуатации медицинского оборудования в манипуляционной, для хранения стерильных инструментов: по счетчику на оборудовании отработанное время составило 8453 часов наработки, по журналу -7778 часов; не контролируется ведение меддокументации по учету времени эксплуатации бактерицидной установки в процедурной, не указаны марка лампа, площадь помещения и мощность облучателя, дата ввода в эксплуатации и срок замены по паспорту; для экспресс-контроля уровня содержания действующих веществ в используемом дезинфицирующем средстве используются тест полоски «Дельта хим-тек» с истекшим сроком годности (дата изготовления 21.03.2016г. срок годности 18 мес.); не соблюдаются правила и сроки хранения пищевых продуктов, хранящихся в холодильнике (без указания фамилии пациентки и даты); в буфетной ручки разделочных ножей имеют маркировку, закрепленную скотчем, что не допускает их качественную обработку; нарушается утилизация медицинских отходов класса Б в процедурной пеленка однократного применения после использования находилась в емкости для отходов класса А
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 372 от 28.02.2018г. в отношении Климовой О.В. (ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр"), наложен штраф в сумме 500 р. по ст.6.3. КоАП РФ
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено 11.04.18г.
|
| 7. |
08.02.18г. в 11.00 час. на пищеблоке ГУЗ «ТОПЦ» (г. Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19) со стороны диетсестры отсутствует контроль за соблюдением требований санитарного законодательства: не все разделочные ножи имеют маркировку и закреплены по цехам, на момент проверки в цехе для обработки сырых овощей имелись ножи без маркировки, а также ножи с маркировкой «для готовой продукции» и «овощи вареные». Суточная проба оставлена не в полном объеме, отсутствуют обед и ужин за 06.02.2018 года
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 409 от 02.03.2018г. в отношении Подшибякиной Г.А. (ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр"), наложен штраф в сумме 5000 р. по ст.6.6. КоАП РФ
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено 23.03.18г.
|
| 8. |
08.02.2018г. в 14-20 в отделении патологии новорожденных ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по адресу г. Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19 з врачом- неонатологом Коростылевой А.П. нарушаются требования санитарного законодательства: не передано своевременно экстренное извещение формы № 058-у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром отравлении, необычной реакции на прививку» при установлении у ребенка Дынямалыевой Г. 08.12.2017г.р. предварительного диагноза генерализованной внутриутробной инфекции, пневмонии 08.12.17г. сообщено 12.12.17г.; ребенок выписан домой 31.01.18г. Сведения, подтверждающие дан-ный диагноз (дата взятия материала, дата рентгенографического обследования, результаты лабораторных исследований матери, биоматериала из локусов новорожденного во время нахождения в ста-ционаре, выписной эпикриз) и экстренное извещение об уточненном диагнозе не переданы, Вышеуказанные обстоятельства затрудняют своевременное проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий и внесение сведений о заболевании в государственную статистическую учетную форму № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 373 от 28.02.2018г. в отношении Коростылевой А.П. (ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр"), наложен штраф в сумме 500 р. по ст.6.3. КоАП РФ
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено 20.03.18г.
|
| 9. |
08.02.2018г. в 14-10 в отделении патологии новорожденных ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по адресу г. Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19 заведующей Козловой И.С. нарушаются требования санитарного законодательства: не передано своевременно экстренное извещение формы № 058-у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром отравлении, необычной реакции на прививку» при установлении у ребенка Закировой И. 30.10.2017г.р. предварительного диагноза генерализованной внутриутробной инфекции 30.10.17г. ребенок выписан домой 17.01.18г. сообщено о случае заболевания 05.02.18г. Сведения, подтверждающие данный диагноз (дата лабораторных исследований, исследования биоматериала из локусов новорожденного, выписной эпикриз) и уточненный диагноз не переданы, Вышеуказанные обстоятельства затрудняют своевременное проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий и внесение сведений о заболевании в государственную статистическую учетную форму № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 375 от 28.02.2018г. в отношении Козловой И.С. (ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр"), наложен штраф в сумме 500 р. по ст.6.3. КоАП РФ
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено 27.04.18г.
|
| 10. |
05.02.2018г. в 14-00 в отделении детской реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по адресу г. Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19 врачом анестезиологом-реаниматологом Назаровой В.В. нарушаются требования санитарного законодательства: не переда-но своевременно экстренное извещение формы № 058-у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром отравлении, необычной реакции на прививку» при установлении у ребенка Барган О. 2.01.2018г.р. предварительного диагноза внутриутробной инфекции 03.01.18г. сообщено 09.01.18г., при установленном диагнозе врожденная пневмония неуточненная Р 23.9 11.01.18г.; сведения, подтверждающие данный диагноз (результаты лабораторных исследований, данные рентгенологического обследования и исследования биоматериала из локусов новорожденного, эпикриз), в экстренном извещении № 5 от 11.01.18г. отсутствуют, что затрудняет своевременное проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий и внесение сведений о заболевании в государственную статистическую учетную форму № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях». Врачом не соблюдаются условия для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук, ногти не подстрижены коротко, присутствует лак на ногтях
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 374 от 28.02.2018г. в отношении Назаровой В.В.(ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр"), наложен штраф в сумме 500 р. по ст.6.3. КоАП РФ
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено 18.06.2018
|
| 11. |
08.02.2018г. в 15-00 в операционном блоке ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по адресу г. Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19 старшей операционной медсестрой Сидоровой Л.К. нарушаются требования санитарного законодательства: нарушаются требования по сбору медицинских отходов класса Б: при окончательной упаковке отходов класса Б для удаления их из операционного блока одноразовые пакеты с отходами класса Б не маркируются надписью "Отходы. Класс Б" с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 394 от 28.02.2018г. в отношении Сидоровой Л.К. (ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр"), наложен штраф в сумме 10000 р. по ст.8.2. КоАП РФ
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено 19.03.18
|
| 12. |
06.02.2018г. в 14-00 в детском отделении ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по адресу г. Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19 заведующей детским отделением (врачом-неонатологом) Селедкиной С.С. нарушаются требования санитарного законодательства: не организована и не проводится вакцинация против столбняка новорожденных детей в случаях родов на дому, в 2017г. родилось 13 детей, за истекший период 2018г. -1 ребенок, прививки не проводились
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 377 от 28.02.2018г. в отношении Селедкиной С.С. (ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр"), наложен штраф в сумме 500 р. по ст.6.3. КоАП РФ
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено 14.03.18
|
| 13. |
05.02.2018г. в 14-00 в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по адресу г. Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19 нарушаются требования санитарного законодательства: отсутствует контроль за содержанием помещений родблока физиологического отделения, предродовые используются как индивидуальные родзалы, в отделении патологии новорождённых и недоношенных детей не предусмотрено помещение для обработки кувезов по типу заключительной дезинфекции. 06.02.2018г. в 13-00 В моечно-стерилизационных помещениях операционных в оперблоков не предусмотрены отдельные раковины для мытья рук или двугнездная раковина (мойка); в гинекологическом отделении не предусмотрены раковина для рук в малой операционной и кран с локтевым управлением в буфетной; в буфетной отделения патологии беременных№1 не предусмотрен дозатор для рук с локтевым управлением. 08.02.2018г. в 15-00 отсутствует контроль за своевременной передачей экстренных извещений формы № 058-у при установлении предварительного диагноза и сведения об уточненном диагнозе и сведения, подтверждающие диагноз. 08.02.2018г. в 16-00 не проводились исследования запланированные по Программе в полном объеме: 13.02.2018г. в 11-30 не привиты в полном объеме сотрудники против дифтерии, 17 сотрудников не имеют полного курса прививок против кори, не представлены данные о прохождении медицинского осмотра работниками отнесенными согласно приказа № 47 от 09.02.2018г. к персоналу группы «А» и «Б» (дата последнего прохождения медицинского осмотра декабрь 2016 года)
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 378 от 28.02.2018г. в отношении ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр", наложен штраф в сумме 10000 р. по ст.6.3. КоАП РФ
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено 29.03.18г.
|
|
| 10. |
№ 71180702579682 от 1 февраля 2018 года
Плановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Настоящая проверка проводится с целью: контроля за соблюдением требований в области пожарной безопасности (в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей на 2018 год Главного управления МЧС России по Тульской области; задачами настоящей проверки являются: предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований пожарной безопасности на объекте защиты; предметом настоящей проверки является: соблюдение обязательных требований
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
С актом проверки ознакомлен главный врач Козина Елена Анатольевна
|
| 1. |
Не предусмотрены выходы из подвальных помещений, являющиеся эвакуационными непосредственно наружу обособленными от общих лестничных клеток здания (напротив к. 103).
|
| 2. |
Не обеспечено соблюдение проектных решений и требований нормативных документов по пожарной безопасности (в том числе по объемно-планировочным решениям эвакуационных путей и выходов). Двери, ведущие из коридоров 2, 3, 4 этажей поликлиники в центральный лифтовой холл, открываются не по направлению выхода.
|
| 3. |
Двери эвакуационных выходов из поэтажных коридоров, холлов, фойе, вестибюлей и лестничных клеток имеют обычное остекление вместо армированных стекол, либо глухих дверей.
|
| 4. |
Не обеспечено при эксплуатации эвакуационного пути и выхода соблюдение проектных решений и требований нормативных документов по пожарной безопасности, а именно: отсутствует порог с уплотнителем в притворе двери, ведущей из 2-го отделения акушерской патологии беременных на лестничную клетку.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Предусмотрена административная ответственность по части 1 ст. 20.4 КоАП РФ
|
| 5. |
Сняты предусмотренные проектной документацией двери, препятствующие распространению опасных факторов пожара (отделяющие лифт и коридор на кухне).
|
| 6. |
Не обеспечено соблюдение проектных решений и требований нормативных документов по пожарной безопасности (в том числе по объемно-планировочным решениям эвакуационных путей и выходов), нарушена герметичность перегородок, отделяющих коридоры и двери выходящих на лестничные клетки, а именно: имеется зазор в нижней части дверных коробок.
|
| 7. |
Не выполнено заполнение в противопожарной преграде из негорючих материалов (двери из лестничных клеток на техэтаж).
|
| 8. |
Не разделены на участки коридоры 2-го, 3-го, 4-го и 5-го этажей, имеющие длину более 60 м противопожарными перегородками 2-го типа, длина которых не должна превышать 60 м.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Предусмотрена административная ответственность по части 1 ст. 20.4 КоАП РФ
|
| 9. |
Не выполнено разделение помещений различного класса функционального назначения между собой противопожарными преградами, а именно: не отделено помещение, напротив кабинета 424, используемое для складирования оборудования и др. материалом от общего коридора и от помещения раздачи пищи; в архиве;
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Предусмотрена административная ответственность по части 1 ст. 20.4 КоАП РФ
|
| 10. |
Не выполнено разделение помещений различного класса функционального назначения между собой противопожарными преградами, а именно: не отделено помещение, используемое под архив от общего коридора в медико-генетическом центре.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Предусмотрена административная ответственность по части 1 ст. 20.4 КоАП РФ
|
| 11. |
Выполнить перегородку в центральном лифтовом холле у грузового лифта классом пожарной опасности строительных конструкций не ниже К0.
|
| 12. |
Не обеспечено соблюдение проектных решений и требований нормативных документов по пожарной безопасности (в том числе по объемно-планировочным решениям эвакуационных путей и выходов). Не обеспечено открывание дверь по направлению выхода из центрального лифтового холла на центральную лестничную клетку.
|
| 13. |
Не выполнено разделение помещений различного класса функционального назначения между собой противопожарными преградами, а именно: не отделено помещение серверной от остальных помещений; помещение склада в лаборатории, используемое для складирования различных материалов.
|
| 14. |
Двери всех шахт лифтов не соответствуют требованиям, предъявляемым к противопожарным перегородкам 1-го типа.
|
|
| 11. |
№ 71170802624189 от 10 октября 2017 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Настоящая проверка проводится с целью: контроля за исполнением предписания № 183/1/1-17 от 08.12.2016 года по устранению нарушений требований пожарной безопасности, срок для исполнения которого истёк. Задачами настоящей проверки являются: проверка соблюдения юридическим лицом требований пожарной безопасности на объекте защиты и принятие мер по результатам проверки. Предметом настоящей проверки является: выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля
Выявлены нарушения
| 1. |
Не обеспечено соблюдение проектных решений и требований нормативных документов по пожарной безопасности в том числе по объемно-планировочным решениям эвакуационных путей и выходов. Двери, ведущие из коридоров 2, 3, 4 этажей поликлиники в центральный лифтовой холл, открываются не по направлению выхода.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 2. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 3. |
Двери эвакуационных выходов из поэтажных коридоров, холлов, фойе, вестибюлей и лестничных клеток не имеют армированных стекол. Заменены на обычные стекла.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 4. |
Оборудовать все двери лестничных клеток приспособлением для самозакрывания и с уплотнением в притворах. Восстановить устройства для самозакрывания на всех дверях делящих коридоры и отделяющие коридоры от лифтовых холлов и лестничных клеток.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 5. |
Двери всех шахт лифтов не выполнены пределом огнестойкости не ниже EI 30.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 6. |
Допущено изменение объемно-планировочных решений заложены проемы окон складов в подвале, в результате которых уменьшается зона действия дымоудаления.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 7. |
Сняты предусмотренные проектной документацией двери, препятствующие распространению опасных факторов пожара отделяющие лифтовой холл.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 8. |
Сняты предусмотренные проектной документацией двери, препятствующие распространению опасных факторов пожара отделяющие лифт и коридор на кухне.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 9. |
Предусмотрен эвакуационный выход из подвала в общий коридор напротив к. 103.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 10. |
Выполнить перегородку в центральном лифтовом холле у грузового лифта классом пожарной опасности строительных конструкций не ниже К0.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 11. |
Не обеспечено соблюдение проектных решений и требований нормативных документов по пожарной безопасности в том числе по объемно-планировочным решениям эвакуационных путей и выходов. Открывается не по направлению дверь выхода из центрального лифтового холла на центральную лестничную клетку.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 12. |
Выполнить перегородку в центральном лифтовом холле у грузового лифта классом пожарной опасности строительных конструкций не ниже К0.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 13. |
Не выполнено заполнение в противопожарной преграде из негорючих материалов в архиве.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 14. |
Не выполнено заполнение в противопожарной преграде из негорючих материалов в серверной.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
| 15. |
Не выполнено заполнение в противопожарной преграде из негорючих материалов двери из лестничных клеток на техэтаж.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №208 от 07.11.2017, часть 13 статья 19.5 КоАП РФ Юридическое лицоГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТУЛЬСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
|
|
| 12. |
№ 71170701858318 от 1 августа 2017 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Настоящая проверка проводится с целью: проверки доводов, изложенных в обращении Чуркиной Анжелы Азимовны (проживающей по адресу: г.Тула, ул. Марата, д. 35, кв. 160) (вх. 08.06.2017г. №О71-109/17), по вопросу качества и своевременности оказания медицинской помощи ей, а также её новорожденному ребенку, в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» в апреле мае 2017г., повлекшее за собой причинение вреда жизни, здоровью гражданина
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Мартыненко Петр Геннадьевич, Врио главного врача "Тульский областной перинатальный центр"
|
| 1. |
4. В нарушение требований Приказа Минздрава РФ от 07.07.2015 № 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" не соблюдены требований при оформлении медицинской документации: в совместных осмотрах лечащего врача с заместителем главного врача по детству и заведующим отделением детской реанимации и интенсивной терапии отсутствуют подписи заместителя главного врача и заведующего отделением
|
| 2. |
3. В нарушение Методического письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" от 21.04.2010 г. № 15-4/10/2-3204 - во всех случаях резкого снижения ЧСС (<60 уд./мин.), требующих проведения непрямого массажа сердца), ИВЛ следует проводить с концентрацией кислорода 90 - 100% (п. 2.3): при проведении непрямого массажа сердца концентрация кислорода в процессе ИВЛ составила 30-50%
|
| 3. |
2. В нарушение требований Приказа Минздрава РФ от 07.07.2015 № 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"; при оформлении медицинской документации - отсутствуют расшифровки подписей врачей, не указаны антропометрические данные больной
|
| 4. |
1. В нарушение п. 7 ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 - ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации": - При поступлении в стационар согласие на медицинские вмешательства не соответствует форме (в истории родов имеется согласие на оказание первичной медик-санитарной помощи);
|
|
| 13. |
№ 71170701839071 от 25 июля 2017 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Рассмотрение обращения работника о нарушении работодателем его трудовых прав
надзор и контроль за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных
правовых актов, содержащих нормы трудового права
соблюдение обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами;
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения о несоответствии информации, содержащейся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений нормативных правовых актов)
Не выявлено
|
| 1. |
Нарушение трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А. Государственное учреждение здравоохранения Тульский областной перинатальный центр
|
| 2. |
Нарушение трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А. Государственное учреждение здравоохранения Тульский областной перинатальный центр
|
| 3. |
Нарушение трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А. Государственное учреждение здравоохранения Тульский областной перинатальный центр
|
| 4. |
Нарушение трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А. Государственное учреждение здравоохранения Тульский областной перинатальный центр
|
|
| 14. |
№ 71170700120731 от 1 июня 2017 года
Плановая проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Cоблюдение обязательных требований норм трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения о несоответствии информации, содержащейся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений нормативных правовых актов)
Несоответствия не выявлены
|
| 1. |
Нарушение трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А.
|
| 2. |
Нарушение трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А.
|
| 3. |
Нарушение трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А.
|
| 4. |
Нарушение трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А.
|
| 5. |
Нарушение трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А.
|
| 6. |
Нарушение государственных нормативных требований охраны труда, содержащихся в федеральных законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А.
|
| 7. |
Нарушение государственных нормативных требований охраны труда, содержащихся в федеральных законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А.
|
| 8. |
Нарушение государственных нормативных требований охраны труда, содержащихся в федеральных законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А.
|
| 9. |
Нарушение государственных нормативных требований охраны труда, содержащихся в федеральных законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А.
|
| 10. |
Нарушение государственных нормативных требований охраны труда, содержащихся в федеральных законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач Козина Е.А.
|
|
| 15. |
№ 71170701571602 от 30 марта 2017 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверки доводов, изложенных в обращении Хорошиловой Ларисы Викторовны (проживающей по адресу: Тульская область, г. Донской. мкр. Новоугольный, ул. Индустриальная, д. 2, кв. 18), поступившем в адрес Следственного Управления Следственного Комитета России по Тульской области (Зареченский межрайонный следственный отдел по городу Тула), (вх. 16.02.01.2017г. №В71-189/17), по вопросу качества и своевременности оказания медицинской помощи ее дочери Кладовой И.С., а также ее новорожденным детям, в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» в январе 2017г., повлекшее за собой угрозу причинения вреда жизни, здоровью гражданина
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Козина Елена Анатольевна, Главный врач ГУЗ "тульский областной перинатальный центр" 14 апреля 2017г.
|
| 1. |
4. В нарушение п.2 ст. 70, пп. 11. п. 1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»: при плановом назначении конвулекса (Кладовой В.) нет анализа крови на концентрацию вольпроевой кислоты для оценки эффективности назначенной дозы препарата;
|
| 2. |
2. В нарушение п.7 ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 26.01.2009г. №19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»: - В истории развития новорожденного Кладова Д.: в добровольном информированном согласии на проведение профилактических прививок детям или отказ от них в история развития новорожденного допущены исправления в фамилии; в медицинской карте стационарного больного в этом согласии заполнены не все графы (не внесены сведения: ФИО ребенка и его дата рождения, полные данные законного представителя в последних графах согласия);
|
| 3. |
3. В нарушение п.2 ст. 48, пп. 11. п. 1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»: В медицинской документации Кладовой В.: - Этапные эпикризы малоинформативны (не отражают динамику течения заболевания, изменения в проводимой терапии, динамику веса), - отсутствует согласие законного представителя или оформленный протокол ВК: о назначении меронема (разрешен с 3-х месс.), церукала (противопоказан к использованию детям до 2-х лет), переливании крови;
|
| 4. |
1. В нарушение п.7 ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»: - В истории развития новорожденного Кладовой В. В информированном согласии на выполнение медицинского исследования, вмешательства, операции, лечение отсутствует дата заполнения и подпись медицинского работника;
|
| 5. |
5. В нарушение пп. 11. п. 1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», п. 12, п. 18 Приказа Минздрава России от 02.04.2013г. №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов»: в медицинской документации Кладовой В. отсутствуют четкие показания (указанные параметры эритроцитов, гемоглобина и гематокрита) при которых 22.03.17 ребенку переливалась лейкофильтрованная эр. масса (в дневниках лечащего врача, в анализе крови от 22.03.17, в протоколе трансфузии эти данные отсутствуют); не внесены сведения об определении группы крови из контейнера перед переливанием крови
|
|
| 16. |
№ 71160701192860 от 21 ноября 2016 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Контроль качества и безопасности мед. деятельности
Выявлены нарушения
| 1. |
В нарушение п.21 ст.2, п.6 ст. 4, п.2 ст. 70, пп1. п. 1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»:
1. Формальное заполнение добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказ от них (согласие заполнено не полностью, согласие должно быть заполнено рукой матери ребенка или другого законного представителя);
2. Формальное заполнение информированного добровольного согласие на мед помощь (заполнены не все графы, согласие должно быть заполнено рукой матери ребенка). Бланк согласия устаревший (рекомендовано приложение №2 к Приказу Министерства здравоохранения российской Федерации от 20.12.2012 3177н);
3. В листе учета вскармливания новорожденного не указана смеь. Которой докармливался ребенок;
4. Несоответствие данных по течению беременности по данным истории развития новорожденного и данных. Указанных в выписном эпикризе (на титуле истории развития новорожденного в графе заболевания, осложнения беременности указано – 1-3 тр б/о, а в выписном эпикризе указано – 1 тр – 12 нед – угроза (амбулат). 2 тр – 20 нед – лечение уреаплазмоза. В истории дополнений к анамнезу нет). При рождении имело место нетугое двухкратное обвитие пуповины вокруг шеи, что не указано в выписном эпикризе. В выписном эпикризе указано, что викасол сделан №3, а по данным истории развития назначен однократно при рождении (лист врачебных назначений в истории отсутствует, назначения выносятся на поля);
5. В истории не указана конкретная причина мед отвода от БЦЖ (согласно приказу №51 н);
6. При вакцинации гепатита В, не указано место. Куда выполнена вакцинация (правое или левое бедро). (согласно приказу №51 н);
7. истории развития новорожденного отсутствует обоснование клинического диагноза;
8. В выписном эпикризе отсутствует подпись зав. Отделением;
9. Отсутствует запись о наблюдение детской мед сестрой в первые сутки за ребенком с интервалом 3, 5 часа (согласно приказу МЗ России от 15.11.12 № 921 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской
|
|
| 17. |
№ 71160701270769 от 16 ноября 2016 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Настоящая проверка проводится с целью: контроля за исполнением предписания № 13/1/1-21 от 04.02.2016 года по устранению нарушений требований пожарной безопасности, срок для исполнения которого истёк
Задачами настоящей проверки являются: проверка соблюдения требований пожарной безопасности и принятие мер по результатам проверки
Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
соблюдение требований пожарной безопасности или требований, установленных муниципальными правовыми актами;
выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля
Выявлены нарушения
| 1. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 2. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 3. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 4. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 5. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 6. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 7. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 8. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 9. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 10. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 11. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 12. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 13. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 14. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 15. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 16. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
| 17. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Материалы на рассмотр.в судадминистр.наказание, ДАП №260 от 08.12.2016, часть 14 статья 19.5 КоАП РФ Должностное лицоДагадин Роман Александрович
|
|
| 18. |
№ 71160601520339 от 25 февраля 2016 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Рассмотрение обращения работника о нарушении его трудовых прав
Выявлены нарушения
| 1. |
Оплаты труда
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
ГУЗ ТО "Тульский областной перинатальный центр
|
| 2. |
Материальная ответственность сторон трудового договора
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
ГУЗ ТО "Тульский областной перинатальный центр"
|
| 3. |
Материальная ответственность сторон трудового договора
|
|
| 19. |
№ 71150601429418 от 24 декабря 2015 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверка ранее выданного предписания об устранении выявленного нарушения № 76/07 от 31.08.2012г
Выявлены нарушения
| 1. |
27.12.2015г. в 13.00 час. установлено, что п.1 предписания от 31.08.2012г. №76/07 срок исполнения 01.12.15г. об устранении выявленных нарушений обязательных требований в отношении ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» г. Тула, 2-ой проезд Гастелло, д.19 не выполнен:
Фильтр для медперсонала, расположенный в подвальном помещении, не функционирует из-за неудовлетворительного санитарно-технического состояния помещений: душевые для сотрудников не работают, краска отстала, плитка отпала, стены покрыты грибком, вентиляция не работает (запах сырости). Раздевалка персонала расположена в подвальном помещении, в ее помещениях имеются следы протечек на потолке и стенах, запах сырости, что не позволяет проводить качественную влажную уборку и дезинфекцию.
Что является нарушением: ст. 11 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999г.№52-ФЗ.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Определение о передаче протокола в судебный участок №66 Пролетарского района г.Тулы, ул.Степанова, д.49 исх. № 07/441-16 от 20.01.2016г.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Государственное учреждение здравоохранения«Тульский областной перинатальный центр» постановление мирового судьи судебного участка №66 Пролетарского судебного района дело № 5-41/2016 от 02.02.16г. назначен штраф в размере 11000 руб.
|
|
