| 1. |
№ 662100210298 от 13 мая 2021 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверка по факту причинения вреда здоровью
Выявлены нарушения
| 1. |
При проведении первичного определения группы крови и резус-фактора реципиента врачом ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» в медицинской карте стационарного больного не указана информация о реагентах, которыми проводились исследования, что затрудняет прослеживаемость и идентификацию
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление от 11.06.2021 г. № 91-038/21 (штраф 20 т.р. на ЮД)
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Платежное поручение 815387 от 24.08.2021
Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений
Выполнено, Акт проверки от 11.10.2021 г. № 46-В-ТО
|
| 2. |
Повторная трансфузия пациентке Г. в терапевтическом отделении ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» проводилась без подтверждающего исследования групповой, резус принадлежности и фенотипирования по антигенам
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление от 11.06.2021 г. № 91-038/21 (штраф 20 т.р. на ЮД)
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Платежное поручение 815387 от 24.08.2021
Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений
Выполнено, Акт проверки от 11.10.2021 г. № 46-В-ТО
|
| 3. |
Невозможно установить точное время/дату проведения лабораторного исследования образца крови реципиентки Г. в КДЛ ГБУЗ ПК "ГКБ им. М.А. Тверье» (согласно "Журнала регистрации иммуногематологических исследований крови пациентов стационара" в КДЛ Учреждения исследование образца от 21.04.2021 г. проводилось на следующий день 22.04.2021 г., однако на бланках ГБУЗ ПК "ГКБ им. М.А. Тверье" «Анализ крови по системе АВО и резус-фактору» указана дата выдачи результата от 21.04.2021 г.), , что затрудняет прослеживаемость и идентификацию
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление от 11.06.2021 г. № 91-038/21 (штраф 20 т.р. на ЮД)
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Платежное поручение 815387 от 24.08.2021
Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений
Выполнено, Акт проверки от 11.10.2021 г. № 46-В-ТО
|
| 4. |
В отделении анестезиологии- реанимации ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» в регистрационном журнале "Свежезамороженная плазма. Криопреципитат" отсутствует запись о перелитых 21.04.2021 г. гемаконах СЗП пациентке Г., что затрудняет прослеживаемость и идентификацию
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление от 11.06.2021 г. № 91-038/21 (штраф 20 т.р. на ЮД)
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Платежное поручение 815387 от 24.08.2021
Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений
Выполнено, Акт проверки от 11.10.2021 г. № 46-В-ТО
|
|
| 2. |
№ 662100128710 от 8 апреля 2021 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Контроль исполнения предписания
Выявлены нарушения
| 1. |
ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» не обеспечило хранение после окончания трансфузии контейнера с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами, а также пробирки с образцом крови реципиента, использованным для проведения контрольных исследований и проб на индивидуальную совместимость в медицинском изделии, предназначенном для хранения донорской крови и (или) ее компонентов
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письмо мировому судье судебного участка № 7 Индустриального судебного района
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление мирового судьи от 22.06.2021 г. (штраф на ЮЛ 10000р.)
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Платежное поручение от 24.12.2021 № 1313051
|
| 2. |
ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» не обеспечило хранение после окончания трансфузии контейнера с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами, а также пробирки с образцом крови реципиента, использованным для проведения контрольных исследований и проб на индивидуальную совместимость в медицинском изделии, предназначенном для хранения донорской крови и (или) ее компонентов
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письмо мировому судье судебного участка № 7 Индустриального судебного района
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление мирового судьи от 22.06.2021 г. (штраф на ЮЛ 10000р.)
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Платежное поручение от 24.12.2021 № 1313051
|
| 3. |
Информация о хранении, транспортировке и клиническом использовании донорской крови и (или) ее компонентов в базу данных донорства крови и ее компонентов не вносится (база данных в ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» отсутствует)
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письмо мировому судье судебного участка № 7 Индустриального судебного района
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление мирового судьи от 22.06.2021 г. (штраф на ЮЛ 10000р.)
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Платежное поручение от 24.12.2021 № 1313051
|
| 4. |
Проведение трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови в кардиологическом отделении ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» (соматический корпус) осуществляется без подогревания контейнера не выше 370С с использованием медицинских изделий, обеспечивающих контроль температурного режима, и регистрацией температурного режима по каждой единице донорской крови и (или) ее компонентов в медицинской документации, а именно не обеспечено наличие специально предназначенного оборудования для подогрева контейнеров с эритроцитсодержащими средами не выше +370С
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письмо мировому судье судебного участка № 7 Индустриального судебного района
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление мирового судьи от 22.06.2021 г. (штраф на ЮЛ 10000р.)
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Платежное поручение от 24.12.2021 № 1313051
|
| 5. |
ГБУЗ ПК "ГКБ им. М.А. Тверье" не обеспечило внесение информации, позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов: трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови в кардиологическом отделении проводится без регистрации температурного режима подогревания контейнера, по каждой единице донорской крови и (или) ее компонентов в медицинской документации
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письмо мировому судье судебного участка № 7 Индустриального судебного района
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление мирового судьи от 22.06.2021 г. (штраф на ЮЛ 10000р.)
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Платежное поручение от 24.12.2021 № 1313051
|
| 6. |
ГБУЗ ПК "ГКБ им. М.А. Тверье" допустило к организации трансфузии врачей, не прошедших обучение по трансфузиологии
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письмо мировому судье судебного участка № 7 Индустриального судебного района
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление мирового судьи от 22.06.2021 г. (штраф на ЮЛ 10000р.)
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Платежное поручение от 24.12.2021 № 1313051
|
|
| 3. |
№ 592100040603 от 9 марта 2021 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Цель контроля исполнения предписания от 28102019 110811 срок исполнения которого истёк 01032021Задача надзор за соблюдением обязательных требований пожарной безопасностиПредмет КНМ выполнение предписаний органов государственного контроля надзора
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица индивидуального предпринимателя его уполномоченного представителя присутствовавших при проведении КНМ о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Законный представитель юридического лица ознакомлен с результатами КНМ 31032021 что подтверждается актом проверки от 31032021 259
|
| 1. |
Между лестничными маршами лестничных клеток 3 24 70 согласно плану паспорта ЦТИ и между поручнями ограждений лестничных маршей не предусмотрен зазор шириной не менее 75 мм
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Протокол от 01042021 41 по ч 13 ст 195 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 42 по ч 1 ст 204 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 43 по ч 1 ст 204 в отношении должностного лица
|
| 2. |
Ширина эвакуационных выходов из актового зала 37 согласно плану паспорта ЦТИ выполнена менее 12 м по факту 1й выход 1м 2й выход 09 м 52 посадочных места
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол от 01042021 41 по ч 13 ст 195 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 42 по ч 1 ст 204 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 43 по ч 1 ст 204 в отношении должностного лица
|
| 3. |
В помещении лестничной клетки 50 согласно плану паспорта ЦТИ лестничный марш не имеет ограждений с поручнями
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Протокол от 01042021 41 по ч 13 ст 195 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 42 по ч 1 ст 204 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 43 по ч 1 ст 204 в отношении должностного лица
|
| 4. |
Перед наружной дверью ведущей из лестничной клетки 50 согласно плану паспорта ЦТИ наружу горизонтальная входная площадка выполнена с глубиной менее 15 ширины полотна наружной двери
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Протокол от 01042021 41 по ч 13 ст 195 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 42 по ч 1 ст 204 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 43 по ч 1 ст 204 в отношении должностного лица
|
| 5. |
Горизонтальная входная площадка выполненная перед наружной дверью ведущей из лестничной клетки 50 согласно плану паспорта ЦТИ наружу высотой более 045 м от уровня тротуара не имеет ограждений
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Протокол от 01042021 41 по ч 13 ст 195 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 42 по ч 1 ст 204 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 43 по ч 1 ст 204 в отношении должностного лица
|
| 6. |
Вентиляционные короба системы вентиляции проходящие транзитом через перегородки из помещений в коридоры здания а также проходящие через межэтажные перекрытия не оборудованы противопожарными клапанами помещение коридора 35 согласно плану паспорта ЦТИ
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Протокол от 01042021 41 по ч 13 ст 195 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 42 по ч 1 ст 204 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 43 по ч 1 ст 204 в отношении должностного лица
|
| 7. |
Лестничный марш в помещении 27 согласно плану паспорта ЦТИ не имеет ограждений с поручнями
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Протокол от 01042021 41 по ч 13 ст 195 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 42 по ч 1 ст 204 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 43 по ч 1 ст 204 в отношении должностного лица
|
| 8. |
Дверные проемы в ограждениях лифтовых шахт на всех этажах с выходами из них в коридоры и другие помещения не защищены противопожарными дверями с пределом огнестойкости не менее EI 30 или экранами из негорючих материалов с пределом огнестойкости не менее EI 45 автоматически закрывающими дверные проемы лифтовых шахт при пожаре
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Протокол от 01042021 41 по ч 13 ст 195 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 42 по ч 1 ст 204 в отношении юридического лицаПротокол от 01042021 43 по ч 1 ст 204 в отношении должностного лица
|
|
| 4. |
№ 592100010152 от 11 февраля 2021 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Цель исполнение требования Прокуратуры Пермского края о проведении внеплановой проверки от 03022021 72752021задача контроль за соблюдением лицензионных требования при осуществлении медицинской деятельностипредмет соблюдение обязательных требований и или требований установленных муниципальными правовыми актами
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица индивидуального предпринимателя его уполномоченного представителя присутствовавших при проведении КНМ о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Нарушение Федерального закона от 04052011 99ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» Постановления Правительства РФ от 16042012 291 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково Приказа Минздрава России от 11032013 121н Об утверждении Требований к организации и выполнению работ услуг при оказании первичной медикосанитарной специализированной в том числе высокотехнологичной скорой в том числе скорой специализированной паллиативной медицинской помощи оказании медицинской помощи при санаторнокурортном лечении при проведении медицинских экспертиз медицинских осмотров медицинских освидетельствований и санитарнопротивоэпидемических профилактических мероприятий в рамках оказания медицинской помощи при трансплантации пересадке органов и или тканей обращении донорской крови и или ее компонентов в медицинских целях
|
| 1. |
Осуществление безлицензионной медицинской деятельности по виду работ услуг по сердечнососудистой хирургии
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Ответ на предписание исх от 30042021 01107
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол от 09032021 0521
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Постановление 58422021 от 18052021 штраф 85 000 тыс руб пп от 30072021 731234
|
|
| 5. |
№ 592105302991 от 13 января 2021 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Государственная инспекция труда в Пермском крае
Цель проверки
Защиты прав и интересов работников на основании Требования прокуратуры Пермского края от 22122020 773202013 о проведении внеплановой проверки
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица индивидуального предпринимателя его уполномоченного представителя присутствовавших при проведении КНМ о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Выявлено нарушение выдано предписание
|
| 1. |
Оплата труда
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Предписание исполнено
|
|
| 6. |
№ 002005269851 от 10 декабря 2020 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Исполнение функции контроля и надзора в сфере донорства крови и ее компонентов по факту причинения вреда жизни здоровью граждан по информации поступившей в территориальный отдел Межрегионального управления 91 ФМБА России извещение о реакциях и или осложнениях возникших у реципиентов в связи с гемотрансфузией донорской крови и или ее компонентов вх 8 от 03122020г мотивированное представление должностного лица органа государственного контроля надзора от 07122020г 08639
Выявлены нарушения
| 1. |
Отсутствуют данные первичного определения группы крови и резус принадлежности пациентки С реципиента в медицинской документации в дневниковых записях
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 2. |
Данные результатов исследования группы крови и резусфактора выносятся на лицевую сторону титульного листа медицинской карты стационарного больного 2973984 до получения подтверждающего результата определения группы крови и резуспринадлежности
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 3. |
Отсутствует подпись лечащего врача под данными результата исследования группы крови и резусфактора на лицевой стороне титульного листа медицинской карты стационарного больного
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 4. |
Имеется разночтение в документах по выявленным посттрансфузионным реакциям и осложнениям то есть в документы вносится недостоверная информация что затрудняет прослеживаемость и идентификацию в целях обеспечения безопасности клинического использования донорской крови и ее компонентов
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 5. |
Не обеспечено внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови пациентке Спроведена без регистрации температурного режима подогревания контейнера по каждой единице донорской крови и или ее компонентов в медицинской документации
Сведения о фактах невыполнения предписаний органов контроля об устранении выявленного нарушения обязательных требований и или требований установленных муниципальными правовыми актами с указанием реквизитов выданных предписаний
Пункт 5 предписания не выполнен Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
|
| 7. |
№ 002005264721 от 2 декабря 2020 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Исполнения функции контроля и надзора в сфере донорства крови и ее компонентов по факту причинения вреда жизни здоровью граждан по информации поступившей в территориальный отдел Межрегионального управления 91 ФМБА России извещение о реакциях и или осложнениях возникших у реципиентов в связи с гемотрансфузией донорской крови и или ее компонентов вх 6 от 23112020г мотивированное представление должностного лица органа государственного контроля надзора от 25112020г 08637
Выявлены нарушения
| 1. |
Организация и проведение трансфузии 26102020 года пациентке А осуществлялась врачом у которого отсутствует обучение и документы по вопросам трансфузиологии
Сведения о фактах невыполнения предписаний органов контроля об устранении выявленного нарушения обязательных требований и или требований установленных муниципальными правовыми актами с указанием реквизитов выданных предписаний
Пункт 1 предписания не выполнен Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 2. |
Информация о группе крови и резус принадлежности записывается в дневник со слов врач приемного отделения ЕВЛебедько при заполнении дневника записывает данные о группе крови и резус принадлежности со слов пациентки или эти данные берутся из других медицинских документов диспансерная книжка беременной где имеется результат определения группы крови
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 3. |
Данные результатов исследования группы крови и резусфактора выносятся на лицевую сторону титульного листа истории родов 5823 до получения подтверждающего результата определения группы крови и резуспринадлежности
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 4. |
Отсутствует подпись лечащего врача под данными результата исследования группы крови и резусфактора на лицевой стороне титульного листа истории родов
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 5. |
Не обеспечено внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов в бланках требования на компоненты крови и СЗП не указывается время их выдачи
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 6. |
Трансфузия донорской крови СЗП донорской крови пациентке А проведена без регистрации температурного режима по каждой единице донорской крови и или ее компонентов в медицинской документации
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 7. |
Не обеспечено внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов отсутствует регистрация трансфузии в журнале учета переливания плазмы и других компонентов крови
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 8. |
Не обеспечено внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови пациентке А в отделении ГБУЗ ПК «ГКБ им МА Тверье» проведена без регистрации температурного режима подогревания контейнера по каждой единице донорской крови и или ее компонентов в медицинской документации
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 9. |
При проведении контрольных исследований перед трансфузией реципиентке А была нарушена полнотатехника выполнения этих исследований
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 10. |
Субъектом обращения донорской крови и или ее компонентов ГБУЗ ПК ГКБ им МАТверье не обеспечено обучение персонала в соответствии с выполняемыми видами работ по хранению транспортировке и клиническому использованию донорской крови и или ее компонентов и наличие документов подтверждающих квалификацию персонала
|
|
| 8. |
№ 592005172819 от 7 октября 2020 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Ель проверка фактов угрозы причинения вреда жизни здоровью гр В и её новорожденному ребенку при оказании ей медицинской помощи в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница им МА Тверье» в июле 2020 году обращение гр Взадача к контроль соблюдения прав граждан в сфере здравоохраненияпредметсоблюдение обязательных требований и или требований установленных муниципальными правовыми актами
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица индивидуального предпринимателя его уполномоченного представителя присутствовавших при проведении КНМ о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Акт проверки направлен Почтой России
|
| 1. |
Нарушение прав граждан в сфере здравоохранения при оказании медицинской помощи в части ведения первичной медицинской документации
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Прокуратура Пермского края для информации прокуратура Индустриального района г Перми
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Ответ на предписание 70 от 03112020 вх 3544 от 09122020
|
|
| 9. |
№ 592004440116 от 23 июня 2020 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Требования о проведении внеплановой проверки Прокуратурой Пермского края исх от 17062020 72752020 предъявленного на основании информации о смерти Р содержащейся в Федеральном реестре лиц больных COVID19 письмо Территориального органа Росздравнадзора по Пермскому краю от 27052020 02361545цель проверка фактов возможного причинения вреда жизни здоровью при оказании медицинской помощи гр Р в ГБУЗ ПК ГКБ им МА Тверье задача контроль соблюдения прав граждан в сфере здравоохраненияпредмет соблюдение обязательных требований и или требований установленных муниципальными правовыми актами
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица индивидуального предпринимателя его уполномоченного представителя присутствовавших при проведении КНМ о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Акт направлен почтой России
|
| 1. |
1 Нарушения прав граждан в сфере здравоохранения на получение качественной медицинской помощи в части своевременного квалифицированного обследования и лечения пациента2 Нарушения требований законодательства по профилактике диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID193 Нарушения ведения медицинской документации
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Материалы направлены в Прокуратуру Пермского края
|
|
| 10. |
№ 592004440162 от 22 июня 2020 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Требования о проведении внеплановой проверки Прокуратурой Пермского края исх от 17062020 72752020 предъявленного на основании информации о смерти В содержащейся в Федеральном реестре лиц больных COVID19 письмо Территориального органа Росздравнадзора по Пермскому краю от 25052020 02361521цель проверка фактов возможного причинения вреда жизни здоровью при оказании медицинской помощи гр В в ГБУЗ ПК ГКБ им МА Тверье задача контроль соблюдения прав граждан в сфере здравоохраненияпредмет соблюдение обязательных требований и или требований установленных муниципальными правовыми актами
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица индивидуального предпринимателя его уполномоченного представителя присутствовавших при проведении КНМ о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Проверка документарная акт направлен почтой
|
| 1. |
Выявлены нарушения прав гражданина в сфере здравоохранения
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Материалы проверки направлены в Прокуратуру Пермского края
|
|
| 11. |
№ 002004292144 от 14 февраля 2020 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Исполнения функции контроля и надзора в сфере донорства крови и ее компонентов по факту причинения вреда жизни здоровью граждан по информации поступившей в территориальный отдел Межрегионального управления 91 ФМБА России извещение о посттрансфузионном осложнении входящий 2 от 06022020г мотивированное представление должностноголица органа государственного контроля надзора от 10022020г 08632
Выявлены нарушения
| 1. |
Не обеспечено внесение информации позволяющей проследить все этапы по клиническому использованию донорской крови и ее компонентов так не осуществляется регистрация данных о расходных материалах в том числе реагентах
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 2. |
После окончания трансфузии контейнер с оставшейся донорской кровью и или ее компонентами а также пробирка с образцом крови реципиента использованным для проведения контрольных исследований и проб на индивидуальную совместимость сохраняется в течение 48 часов при температуре +2+6 С в медицинском изделии не предназначенном для хранения донорской крови и или ее компонентов
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о фактах невыполнения предписаний органов контроля об устранении выявленного нарушения обязательных требований и или требований установленных муниципальными правовыми актами с указанием реквизитов выданных предписаний
Пункт предписания не выполнен Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 3. |
Не осуществляется внесение информации о хранении транспортировке и клиническом использовании донорской крови и или ее компонентов в базу данных донорства крови и ее компонентов
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о фактах невыполнения предписаний органов контроля об устранении выявленного нарушения обязательных требований и или требований установленных муниципальными правовыми актами с указанием реквизитов выданных предписаний
Пункт предписания не выполнен Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 4. |
Трансфузию донорской крови эритроцитсодержащих компонентов донорской крови в отделениях проводят без подогревания контейнера не выше 37 градусов Цельсия и без использования медицинских изделий обеспечивающих контроль температурного режима и регистрацией температурного режима по каждой единице донорской крови и или ее компонентов в медицинской документации
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о фактах невыполнения предписаний органов контроля об устранении выявленного нарушения обязательных требований и или требований установленных муниципальными правовыми актами с указанием реквизитов выданных предписаний
Пункт предписания не выполнен Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 5. |
Не вынесены данные результата исследования на группу крови и резусфактор пациента на лицевую сторону титульного листа истории болезни
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
В связи с изменением с 2021 года законодательства РФ отмена некоторых нормативных правовых актов пункт предписания не подлежит оценке
|
| 6. |
Отсутствуют подписи лечащего врача под данными результата исследования группы крови и резусфактора на лицевой стороне титульного листа медицинской карты стационарного больного
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
В связи с изменением с 2021 года законодательства РФ отмена некоторых нормативных правовых актов пункт предписания не подлежит оценке
|
| 7. |
В протоколах трансфузии переливания донорской крови и или ее компонентов медицинской карты стационарного больного отсутствует информация о трансфузиях проводимых по индивидуальному подбору об акушерском анамнезе
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 8. |
В медицинской документации реципиента отражающей состояние его здоровья при переливании 1 гемакона эритроцитной взвеси и 2 гемаконов СЗП отсутствует запись о результатах биологической пробы
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
В связи с изменением с 2021 года законодательства РФ отмена некоторых нормативных правовых актов пункт предписания не подлежит оценке
|
| 9. |
Отсутствие информации о результате биологической пробы в медицинской документации реципиента отражающей состояние его здоровья свидетельствует о том что ее не проводили
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 10. |
В медицинской документации реципиента отражающей состояние его здоровья врачом проводящим трансфузии не оценено состояние реципиента до начала трансфузии температура тела и после трансфузии АД пульс температура диурез и цвет мочи через 2 часа после трансфузии
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 11. |
В медицинской документации реципиента отражающей состояние его здоровья отсутствуют этикетки или копии этикеток от контейнеров с компонентом крови полученных с использованием фото или оргтехники
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
В связи с изменением с 2021 года законодательства РФ отмена некоторых нормативных правовых актов пункт предписания не подлежит оценке
|
| 12. |
Не проводится определение аллоимунных антител реципиентам при подтверждающих исследованиях крови реципиента
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 13. |
В медицинской документации реципиента отражающей состояние его здоровья отсутствует запись о результатах индивидуальных проб на совместимость крови донора и реципиента по системе АВО
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
В связи с изменением с 2021 года законодательства РФ отмена некоторых нормативных правовых актов пункт предписания не подлежит оценке
|
| 14. |
Отсутствие информации о результатах индивидуальных проб на совместимость крови донора и реципиента по системе АВО в медицинской документации реципиента отражающей состояние его здоровья свидетельствует о том что ее не проводили
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 15. |
В медицинской документации реципиента отражающей состояние его здоровья врачом проводящим трансфузии не оценено состояние реципиента до начала трансфузии температура тела и после трансфузии диурез и цвет мочи через 1 час и через 2 часа после трансфузии
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 16. |
После окончания трансфузии компонентов донорской крови донорский контейнер с оставшимися компонентами мл не сохранены в течение 48 часов при температуре +2 + 6 С в холодильном оборудовании
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о фактах невыполнения предписаний органов контроля об устранении выявленного нарушения обязательных требований и или требований установленных муниципальными правовыми актами с указанием реквизитов выданных предписаний
Пункт предписания не выполнен Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
| 17. |
При выявлении реакций и осложнений возникших у реципиентов в связи с трансфузией донорской крови или ее компонентов врачтрансфузиолог назначенный приказом руководителя организации не передал оставшуюся часть перелитой донорской крови и или ее компонентов в организацию которая заготовила и поставила донорскую кровь и или ее и резуспринадлежности донорской крови и или ее компонентов а также для исследования на наличие антиэритроцитарных антител и маркеров гемотрансмиссивных инфекций
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
В связи с изменением с 2021 года законодательства РФ отмена некоторых нормативных правовых актов пункт предписания не подлежит оценке
|
| 18. |
Организация трансфузии осуществлялась врачами у которых отсутствует обучение в соответствии с выполняемыми видами работ по хранению транспортировке и клиническому использованию донорской крови и или ее компонентов обучение по трансфузиологии
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письма в МЗ ПК прокуратуру ПК
Сведения о выполнении лицом в отношении которого проводилась проверка предписания об устранении выявленных нарушений
Акт проверки от 29042021 г 23ВТО
|
|
| 12. |
№ 592004264901 от 13 января 2020 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Осуществление федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица индивидуального предпринимателя его уполномоченного представителя присутствовавших при проведении КНМ о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Выявлены нарушения
|
| 1. |
1 В нарушение статьи 212 Трудового кодекса Российской Федерации пункта 213 пункта 215 Постановления Минтруда России Минобразования России от 13012003 N 129 ред от 30112016 Об утверждении Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций Зарегистрировано в Минюсте России 12022003 N 4209 повторный инструктаж на рабочем месте работнику Баженовой НМ не проведен что подтверждается отсутствием подписи в журнале регистрации инструктажа на рабочем месте 2 В нарушение статьи 212 Трудового кодекса Российской Федерации пункта 14 62 Постановления Минтруда России от 29121997 N 68 ред от 05052012 Об утверждении Типовых отраслевых норм бесплатной выдачи работникам специальной одежды специальной обуви и других средств индивидуальной защиты» работнику Баженовой НМ не выданы очки для адаптации при проявлении рентгеновских пленок дополнительно Фартук непромокаемый что подтверждается отсутствием сведений в личной карточке учета выдачи СИЗ на момент проведения проверки 3 В нарушение статьи 229 Трудового кодекса Российской Федерации в нарушение пункта 8 Постановление Минтруда России от 24102002 N 73 ред от 14112016 Об утверждении форм документов необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях Зарегистрировано в Минюсте России 05122002 N 3999 в пункте 4 акта о несчастном случае на производстве 19 состав комиссии по расследованию несчастного случая с работником Баженовой НМ состоит из четного числа членов а именно Гилева ФА Ивановой НА Якимовой ОА Селянина АА
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Вынесены постановления
|
|
| 13. |
№ 591903939522 от 11 ноября 2019 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Контроль за исполнением ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» предписания должностного лица Роспотребнадзора, уполномоченного проводить проверку № 1794 от 28 ноября 2018 г., выданного в адрес Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница № 1» (далее - ГБУЗ ПК «ГКБ №1»), реорганизованного в ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» (на основании Приказа СЭД-34-01-06-403 от 16.05.2017 г.); задачами настоящей проверки являются: установление факта исполнения либо неисполнения ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» предписания должностного лица Роспотребнадзора, уполномоченного проводить проверку № 1794 от 28 ноября 2018 г. Предметом настоящей проверки является выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора);
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Ознакомлен 28.11.2019 г. лично главный врач
|
| 1. |
Отделка с нарушением целостности, отсутствуют светильники, светильники общего освещения не имеют сплошных (закрытых) рассеивателей, не предусмотрен умывальник в раздевалке для персонала, гардеробных с душем и туалетом, отсутствует ЦСО.
Сведения о фактах невыполнения предписаний органов контроля об устранении выявленного нарушения обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Предписание не исполнено
|
|
| 14. |
№ 591903615968 от 23 сентября 2019 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Контроля за исполнением ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» предписания должностного лица Роспотребнадзора, уполномоченного проводить проверку от 10.05.2017 года № 184; задачами настоящей проверки являются: установление факта исполнения либо неисполнения ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» предписания должностного лица Роспотребнадзора, уполномоченного проводить проверку от 10.05.2017 года № 184. Предметом настоящей проверки является выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора);
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
С актом проверки ознакомлены Батуева М.В., Хамдылина И.С., и.о. главного врача Гилёва Ф.А.
|
| 1. |
Не обеспечено выполнение предписания должностного лица Роспотребнадзора, уполномоченного проводить проверку, от 10.05.2017 г. № 184, а именно: к установленному сроку не устранено нарушение санитарно-гигиенических требований к состоянию внутренней отделки процедурной и комнаты управления рентгеновского кабинета в приемном отделении (с рентгенодиагностическим комплексом РДК 50/5) - на потолке и стенах многочисленные механические повреждения в виде глубоких трещин, сколов краски, обсыпавшейся штукатурки, препятствующих легкому очищению и влажной уборке стен и потолков; поверхность пола в процедурной негладкая с механическими повреждениями в виде потрескавшегося и порванного линолеума, что также препятствует легкодоступной влажной уборке и дезинфекции и является нарушением п. 3.16 СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований», п. 4.2 раздела I к СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Протокол на ЮЛ по ст. 19.5 ч. 1 КоАП РФ направлен в мир. суд.
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Решение суда 12000 руб. (постановление от 05.11.2019 Дело 5-941/2019).
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Предписание 1565 выполнено (Акт № 827 от 29.09.2020).
|
|
| 15. |
№ 591903502192 от 16 сентября 2019 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Контроль за исполнением предписания об устранении нарушений. Предметом настоящей проверки является выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора)
Выявлены нарушения
| 1. |
Указание на отсутствие выявленных нарушений обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (в случае если нарушений обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, не выявлено)
Акт направлен почтой России
|
|
| 16. |
№ 591902827006 от 29 июля 2019 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверки фактов возможного причинения вреда жизни, здоровью гр. С. задача: контроль соблюдения прав граждан в сфере здравоохранения. предмет: соблюдение обязательных требований и (или) требований
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Акт проверки направлен Почтой России.
|
| 1. |
Нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письмо в Прокуратуру Индустриального района
|
|
| 17. |
№ 591902814994 от 8 июля 2019 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверка фактов возможного причинения вреда жизни, здоровью гр. Третьяковой Е.В. при оказании ей медицинской помощи в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница им. М.А. Тверье», повлекшей смерть новорожденного ребенка. Задачами являются: - контроль соблюдения прав граждан в сфере здравоохранения, - контроль соблюдения лицензионных требований при оказании медицинской помощи гр. Третьяковой Е.В. Предметом проверки является: - соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами
Выявлены нарушения
| 1. |
Нарушения ведения учетно-отчетной документации.
|
|
| 18. |
№ 591902814985 от 8 июля 2019 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверка фактов возможного причинения вреда жизни, здоровью гр. Третьяковой Е.В. при оказании ей медицинской помощи в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница им. М.А. Тверье», повлекшей смерть новорожденного ребенка. Задачами являются: - контроль соблюдения прав граждан в сфере здравоохранения, - контроль соблюдения лицензионных требований при оказании медицинской помощи гр. Третьяковой Е.В. Предметом проверки является: - соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами
Выявлены нарушения
| 1. |
Выявлены нарушения требований, установленных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (приказ зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2017 № 46740).
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Письмо
|
|
| 19. |
№ 591902804108 от 27 июня 2019 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Контроля за исполнением ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» предписания должностного лица Роспотребнадзора, уполномоченного проводить проверку № 862 от 18.06.2018 г.; задачами настоящей проверки являются: установление факта исполнения либо неисполнения ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» предписания должностного лица Роспотребнадзора, уполномоченного проводить проверку № 862 от 18.06.2018 г. Предметом настоящей проверки является выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора);
Выявлены нарушения
| 1. |
Невыполнение предписания
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
25.07.2019 в судебный участок №7 Индустриального судебного района г. Перми Пермского края протокол об административном правонарушении по ч. 1 ст. 19.5 КоАП РФ. Решение: дело №5-707/19 от 19.08.19 Сумма 10.000, оплата №795917 от 29.08.2019
|
|
| 20. |
№ 001902653700 от 10 апреля 2019 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Исполнения функции контроля и надзора в сфере донорства крови и ее компонентов по факту причинения вреда жизни, здоровью граждан по информации поступившей в территориальный отдел Межрегионального управления № 9 1 ФМБА России- извещения о посттрансфузиологической реакции (входящий № 162 от 08.04.2019г.), мотивированное представление должностного лица органа государственного контроля (надзора) от 08.04.2019г. № 08-63/1
Выявлены нарушения
| 1. |
Размораживание СЗП в операционном отделении ГБУЗ ПК "ГКБ им. М.А. Тверье" осуществляется на водяной бане (отсутствует специально предназначенное оборудование для размораживания СЗП)
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено ЮЛ -20000 рублей, ДЛ -2000 рублей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 91-066/19 на ЮЛ- 20000 рублей, и постановление № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.-2000 рублей
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол № 91-066/19 на ЮЛ, и протокол № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.
|
| 2. |
При выполнении в ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. верье» работ по переливанию эритроцитсодержащих компонентов донорской крови не представляется возможным проследить (отсутствует учетно-регистрационная документация), в течение какого времени была начата трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови после их извлечения из холодильного оборудования и согревания до 37оС, тем самым нарушена (не обеспечена) прослеживаемость по времени
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено ЮЛ -20000 рублей, ДЛ -2000 рублей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 91-066/19 на ЮЛ- 20000 рублей, и постановление № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.-2000 рублей
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол № 91-066/19 на ЮЛ, и протокол № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.
|
| 3. |
Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, врач- хирург не убедилась в идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВО и резус, не сравнила группу крови и резус - принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
|
| 4. |
При прохождении донорской крови от донора до реципиента, а также записи о реагентах, используемых для исследований образцов крови реципиентов, результатах исследований, выполнении работ и об исполнителях работ регистрируются не в полном объеме, что затрудняет идентификацию и прослеживаемость, а именно: в клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ ПК "ГКБ им. М.А. Тверье" данные об используемых реагентах (наименование, серия, срок годности) при подтверждении группы крови и резус- фактора (гелевая методика) у реципиентов в «Журнал учета иммуногематологических исследований крови пациентов DiaMed» не вносятся
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено ЮЛ -20000 рублей, ДЛ -2000 рублей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 91-066/19 на ЮЛ- 20000 рублей, и постановление № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.-2000 рублей
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол № 91-066/19 на ЮЛ, и протокол № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.
|
| 5. |
При прохождении донорской крови от донора до реципиента записи о реагентах, используемых для исследований образцов крови реципиентов, результатах исследований, выполнении работ и об исполнителях работ регистрируются не в полном объеме, что затрудняет идентификацию и прослеживаемость,
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено ЮЛ -20000 рублей, ДЛ -2000 рублей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 91-066/19 на ЮЛ- 20000 рублей, и постановление № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.-2000 рублей
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол № 91-066/19 на ЮЛ, и протокол № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.
|
| 6. |
Оформляется один протокол трансфузии (переливания), без указания времени начала и времени окончания трансфузии каждого перелитого компонента донорской крови, что не позволяет проследить своевременность времени начала трансфузии после согревания до 37оС по отношению конкретно к каждому перелитому компоненту (дозе) крови
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено ЮЛ -20000 рублей, ДЛ -2000 рублей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 91-066/19 на ЮЛ- 20000 рублей, и постановление № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.-2000 рублей
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол № 91-066/19 на ЮЛ, и протокол № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.
|
| 7. |
Невозможно идентифицировать и проследить кем проведены эти исследования, какие гемаконы исследованы, какие результаты этих исследований и к какому протоколу переливания данные листы-вкладыши относятся
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено ЮЛ -20000 рублей, ДЛ -2000 рублей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 91-066/19 на ЮЛ- 20000 рублей, и постановление № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.-2000 рублей
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол № 91-066/19 на ЮЛ, и протокол № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.
|
| 8. |
Не обеспечена регистрация данных (информации о движении компонентов донорской крови) в полном объеме при прохождении донорской крови и ее компонентов от донора к реципиенту, что затрудняет прослеживаемость, а именно процедура размораживания свежезамороженной плазмы в операционнном отделении ГБУЗ ПК "ГБ Им М.А. Тверье" не регистрируется
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено ЮЛ -20000 рублей, ДЛ -2000 рублей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 91-066/19 на ЮЛ- 20000 рублей, и постановление № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.-2000 рублей
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол № 91-066/19 на ЮЛ, и протокол № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.
|
| 9. |
Врачебный и средний медицинский персонал ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» (врачи и медицинские сестры), участвующий в трансфузионном процессе, в 2016 году и по истекший период 2019 года не проходили обучение (подготовку и переподготовку), проверку знаний и умений
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
|
| 10. |
В протоколах трансфузии при внесении результата контрольной проверки группы крови реципиента по системе АВ0 не указан производитель используемых при проведении исследований реактивов
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
|
| 11. |
Отсутствуют данные об оборудовании и времени транспортировки компонентов донорской крови на этапе доставки с ГБУЗ «ПКСПК» ("Журнал доставки эритроцитсодержащих компонентов"), а также отсутствуют данные об оборудовании, времени и условиях транспортировки компонентов донорской крови - тромбоцитного концентрата и СЗП
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено ЮЛ -20000 рублей, ДЛ -2000 рублей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 91-066/19 на ЮЛ- 20000 рублей, и постановление № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.-2000 рублей
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол № 91-066/19 на ЮЛ, и протокол № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.
|
| 12. |
При ведении учетно-регистрационной документации не обеспечивается прослеживаемость данных, а именно не ведется журнал учета заявок на компоненты донорской крови из подразделений ЛПУ
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено ЮЛ -20000 рублей, ДЛ -2000 рублей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 91-066/19 на ЮЛ- 20000 рублей, и постановление № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.-2000 рублей
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол № 91-066/19 на ЮЛ, и протокол № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.
|
| 13. |
При выявлении реакций и осложнений, возникших у реципиентов в связи с трансфузией донорской крови или ее компонентов, врач-трансфузиолог, назначенный приказом руководителя организации: не передал оставшуюся часть перелитой донорской крови и (или) ее компонентов, а также образцы крови реципиента, взятые до и после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, в организацию, которая заготовила и поставила донорскую кровь и (или) ее и резус-принадлежности донорской крови и (или) ее компонентов, а также для исследования на наличие антиэритроцитарных антител и маркеров гемотрансмиссивных инфекций
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
|
| 14. |
После окончания трансфузии компонентов донорской крови донорский контейнер с оставшимися компонентами ( мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, не сохранены в течение 48 часов при температуре +2 + 6 С в холодильном оборудовании
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
|
| 15. |
"Не обеспечена регистрация данных (информации о движении компонентов донорской крови) в полном объеме при прохождении донорской крови и ее компонентов от донора к реципиенту, что затрудняет прослеживаемость, а именно: - информация о движении компонентов донорской крови зарегистрирована не в полном объеме"
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол № 91-066/19 на ЮЛ, и протокол № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено ЮЛ -20000 рублей, ДЛ -2000 рублей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 91-066/19 на ЮЛ- 20000 рублей, и постановление № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.-2000 рублей
|
| 16. |
Размораживание карантинизированной свежезамороженной плазмы в КПК ГБУЗ ПК "ГКБ им. М.А. Тверье" согласно "Журнала разморозки плазмы" ( начат 22.02.2019г.) осуществляется при температуре +36 С ( при нормативе 37 град. С)
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
В Прокуратуру Пермского края, Министерство здравоохранения ПК
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Акт от 07.08.2019 г. № 32-В-ТО
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачено ЮЛ -20000 рублей, ДЛ -2000 рублей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление № 91-066/19 на ЮЛ- 20000 рублей, и постановление № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.-2000 рублей
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол № 91-066/19 на ЮЛ, и протокол № 91-67/19 ДЛ Блинов В.А.
|
|
| 21. |
№ 591901841994 от 11 марта 2019 года
Плановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Установление факта соблюдения либо несоблюдения действующего законодательства в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения
Выявлены нарушения
| 1. |
Нарушение санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации производственных, общественных помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
ГБУЗ ПК ГКБ им Тверье , Серебрякова Т.Л, Рожков В.В., Пономарев В.Е.
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
№468404 от 03.06.2019, №624362 от 03.06.2019, №471621 от 16.05.2019, №812029 от 26.06.2019
|
| 2. |
Нарушение организации и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
ГБУЗ ПК ГКБ им Тверье , Серебрякова Т.Л, Лобанова Л.А., Оборина Н.Ю.
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
П/п №468403 от 03.06.2019, №633758 от 03.06.2019, №339063 от 17.04.2019, №695076 от 03.06.2019
|
|
| 22. |
№ 591902455644 от 23 января 2019 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Контроль за исполнением ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» предписания должностного лица Роспотребнадзора, уполномоченного проводить проверку от 10.05.2017 года № 183; задачами настоящей проверки являются: установление факта исполнения либо неисполнения ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» предписания должностного лица Роспотребнадзора, уполномоченного проводить проверку от 10.05.2017 года № 183. Предметом настоящей проверки является выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора);
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Ознакомлен
|
| 1. |
Не выполнено предписание в срок
|
|
