| 1. |
№ 461904015202 от 25 ноября 2019 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверки факта использования лекарственного препарата с истекшим сроком годности при оказании медицинской помощи ребенку, Горбачеву Илье Игоревичу, в дневном стационаре ОБУЗ "Железногорская городская больница № 1", изложенных в обращении председателя Городской общественной организации «Центр общественного контроля города Железногорска» Ю.В. Милюкова, поступившем в ТО Росздравнадзора по Курской области (№О46-250/19 от 12.11.2019г.). Мотивированное представление должностного лица № 48 от 14.11.2019г. задачами настоящей проверки являются: предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований законодательства Российской Федерации в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (далее - обязательные требования), и принятие предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению и (или) устранению последствий нарушения обязательных требований. Предмет проверки: проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Ознакомлен 06.12.19
|
| 1. |
И.о.старшей медицинской сестры детского отделения Колупаева Г.Н., старший провизор Михнич О.В., и.о.заместителя главного врача по мед.части Капралова Л.Е.
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Составлено 3 протокола по ч.1 ст.14.43 на должностных лиц
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Наложено 3 штрафа на должностных лиц
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачены штрафы в размере 30 тыс.руб. (платежные поручения №753038 от 25.12.2019, №25155 от 13.01.2020, №239986 от 16.01.2020)
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Представлена справка об устранении нарушений (№В46-128/20 от 28.01.2020)
|
| 2. |
Старшая медицинская сестра детского отделения Соболева А.И.
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Составлен протокол по ч.1 ст.14.43 на должностное лицо
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Наложен штраф в размере 10 тыс.руб. на должностное лицо
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплачен штраф в размере 10 тыс.руб. (платежное поручение №739919 от 25.12.19)
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Представлена справка об устранении нарушений (№В46-128/20 от 28.01.2020)
|
|
| 2. |
№ 461800553818 от 6 июля 2018 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверка проводится с целью предотвращения причинения вреда жизни, здоровью граждан по требованию прокуратуры Курской области от 02.07.2018г. № 07-18-2018г. о проведении проверки ОБУЗ «Железногорская городская больница № 1» по вопросу оказания медицинской помощи Князеву Валерию Сергеевичу в связи с обращением его жены Князевой Марии Андреевны. Задачами настоящей проверки являются: - предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения, обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности (далее - обязательные требования) и принятие предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению и (или) устранению последствий нарушения обязательных требований; - предупреждение, выявление и пресечение нарушений юридическим лицом, его руководителем и иными должностными лицами, требований, которые установлены Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Соответствие лицензиата этим требованиям является необходимым условием и обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности; - принятие предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению и (или) устранению последствий нарушения обязательных требований; -проверка фактов, изложенных в обращении Князевой Марии Андреевны. Предметом настоящей проверки является: соблюдение обязательных требований; проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
С актом ознакомлена и подписала и.о. главного врача ОБУЗ «Железногорская городская больница № 1» Блудушкина М.Б.
|
| 1. |
Нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности в части соблюдения порядков оказания медицинской помощи по профилю "пульмонология", "терапия".
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информация о результатах контроля направлена в комитет здравоохранения Курской области.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информация о результатах контроля направлена в прокуратуру Курской области.
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Составлен протокол об административном правонарушении от 20.07.2018г. № 89 по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ на должностное лицо - заместителя главного врача по медицинской части Блудушкину М.Б., направлен в Мировой суд.
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Составлен протокол об административном правонарушении от 20.07.2018г. № 90 по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ на должностное лицо - заведующую терапевтическим отделением ОБУЗ "Железногорская городская больница № 1"Брылёву Е.В., направлен в Мировой суд.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Вынесено постановление об освобождении Блудушкиной М.Б. от административной ответственности в силу малозначительности, ограничиться устным замечанием.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Вынесено постановление об освобождении Брылевой Е.В. от административной ответственности в силу малозначительности, ограничиться устным замечанием.
Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений
Информация и.о. главного врача ОБУЗ "Железногорская городская больница №1" Блудушкиной М.Б. об устранении нарушений (Вх. № В46-1385/18 от 03.08.2018г.)
|
| 2. |
Нарушение соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья в части прав на получение медицинской помощи.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информация о результатах контроля направлена в прокуратуру Курской области.
Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений
Информация и.о. главного врача ОБУЗ "Железногорская городская больница №1" Блудушкиной М.Б. об устранении нарушений (Вх. № В46-1385/18 от 03.08.2018г.)
|
|
| 3. |
№ 46180702282462 от 14 мая 2018 года
Плановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Региональный государственный ветеринарный надзор, ст.8 Закона РФ от 14.05.93 N 4979-1 "О Ветеринарии"
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
С актом проверки от 24 мая 2018 года №120-н главный врач ОБУЗ "Железногорская городская больница №1" комитета здравоохранения Курской области Пальчун Игорь Геннадьевич ознакомлен лично под роспись.
|
| 1. |
При анализе ветеринарных сопроводительных документов и товарных накладных на поступающую продукцию, подконтрольную государственному ветеринарному надзору в ОБУЗ «Железногорская больница №1» комитета здравоохранения Курской области установлен факт приема по товарной накладной от 09.04.2018 №1798 мяса говядины в количестве 80 кг, без ветеринарных сопроводительных документов, характеризующих территориальное и видовое происхождение, ветеринарно-санитарное состояние сопровождаемого подконтрольного товара, эпизоотическое состояние места его выхода и позволяющие идентифицировать подконтрольный товар.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач ОБУЗ "Железногорская городская больница №1" комитета здравоохранения Курской области Пальчун Игорь Геннадьевич постановлением от 25.05.2018 №120-н привлечен к административной ответственности в виде штрафа по ст.10.8 ч.1 КоАП РФ на сумму 3000 рублей
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплата от 06.06.2018 года
|
| 2. |
При осмотре мест хранения поднадзорной продукции установлен факт хранения яиц куриных в количестве трех штук с поврежденной скорлупой, следами помета.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Главный врач ОБУЗ "Железногорская городская больница №1" комитета здравоохранения Курской области Пальчун Игорь Геннадьевич постановлением от 25.05.2018 №120-н/1 привлечен к административной ответственности в виде штрафа по ст.10.6 ч.1 КоАП РФ на сумму 3000 рублей
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Оплата от 06.06.2018 года
Сведения о выполнении лицом, в отношении которого проводилась проверка, предписания об устранении выявленных нарушений
Акт №200 от 14.06.2018 предписание выполнено в полном объеме
|
|
| 4. |
№ 46180702289566 от 14 мая 2018 года
Плановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Технический регламент о требованиях безопасности ероки, её продуктов, кровезаменяющих растворов и техн ических средств, используемых в трансфезионно- инфузионной терапии от 26 января 2010г. №29
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Ознакомлен
|
| 1. |
1) в штатном расписании трансфузиологического кабинета не предусмотрены ставки среднего и младшего медицинского персонала 2) размораживание СЗП осуществляется на водяной бане
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Предписание выполнено в полном объеме
|
|
| 5. |
№ 46180702917289 от 14 мая 2018 года
Плановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Фед.закон N 52-ФЗ от 30.03.1999г. "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" и другие,
Выявлены нарушения
| 1. |
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Акт подписал 08.06. 2018г. главный врач Пальчун И.Г.
|
| 1. |
Территория детского отделения и отделения физиотерапевтического и восстановительного лечения детей «Зорюшка» не благоустроена площадь помещений не соответствует санитарным нормам: - в поликлиники на потолке имеется отслоение краски, побелки в каб. № 42; каб. № 38; каб. №27 поликлинике в детском отделении раздаточной, столовой в цокольном этаже отделения физиотерапевтического и восстановительного лечения детей «Зорюшка» в первом терапевтическом отделении - в ванне, каб. старшей медсестры в помещении для стерилизации в прививочном кабинете для вакцинопрофилактики туберкулеза, в моечной КДЛ нарушена целостность линолеума на полу - в каб. №1 поликлинике в первом терапевтическом отделении палатах № 8, №10, №3, в процедурном кабинете, во втором терапевтическом отделении, детской поликлиники, в реанимации и в отделении хронического гемодиализа; приточно вытяжная вентиляция не работает в цокольном этаже отделения физиотерапевтического и восстановительного лечения детей «Зорюшка»; освещенность не соответствует санитарно -гигиеническим требованиям - в процедурном кабинете №27, кабинете №1 травматологии, в серверной в поликлиники;спецодежда и личная одежда персонала хранится в одном шкафу в прачечной; в стиральном цеху для реанимации канализационная труба не подведена к трапу - в прачечной;
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
ОБУЗ " Железногорская городская больница №1" КЗ КО ст.6.4 КоАП РФ НА сумму 10 000 руб
|
| 2. |
Проведение дезинфекции использованных термоментов, шпателей осуществляется при их неполном погружении в рабочий дезраствор;в журнале учёта регистрации работы бактерициднойх лампы в процедурном кабинете 3 этажа (центр реабилитации) не указан гарантийный срок службы лампы;сбор и дезинфекция острых отходов класса Б (иглы иньекционные) не осуществляется в непрокалываемые ёмкости, а в ёмкости многоразового использования.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Старшая медсестра неврологического отделения ОБУЗ «Железногорская городская больница №1» КЗ КО Черникова Наталья Геннадьевна
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Заведующая клинико - биохимической лаборатории ОБУЗ «Железногорская городская больница №1»КЗ КО Буракова Марина Михайловна 6.3 КоАП РФ на сумму 900 р.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Старшая медсестра детского отделения ОБУЗ «Железногорская городская больница №1» КЗ КО Соболевой Антониной Ивановной ст 6.3 КоАП РФ на сумму 900 р.
|
| 3. |
Сбор медицинских отходов в процедурном кабинете неврологического отделения осуществляется более одной рабочей смены.отходы класса Б после обеззараживания хранятся в 2-х картонных ящиках;
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Кастелянша неврологического отделения ОБУЗ «Железногорская городская больница №1» КЗ КО Доброславская Екатерина Тихоновна ст 8.2 КоАП РФ на сумму 1000 р.
|
| 4. |
Приём и разборка доставленного материала (проб) крови, сыворотки крови из отделений в иммунологическом кабинете осуществляется без соблюдения мер предосторожности - пробирки с ПБА не помещены на лоток, покрытый многослойной марлевой салфеткой, смоченной дезраствором;в аварийной аптечке отсутствует навески перманганата калия для приготовления 0, 05 % раствора.
|
|
| 6. |
№ 46170701882173 от 4 августа 2017 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
- предотвращения причинения вреда жизни, здоровью граждан в связи с информацией региональных СМИ по телевизионному каналу «Россия 1» - трансляция - 03.08.17-04.08.17г. о неоказании медицинской помощи 5-ти месячному ребёнку в медицинских учреждениях г. Железногорска Курской области, приведшему к летальному исходу.
Задачами настоящей проверки являются:
- предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения, обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности (далее - обязательные требования), и принятие предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению и (или) устранению последствий нарушения обязательных требований;
- проверка фактов, озвученных в СМИ
Предметом настоящей проверки является:
- соблюдение обязательных требований
- проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
| 1. |
Нарушения порядков и стандартов медицинской помощи:
в части несоблюдения кратности диспансерного наблюдения участкового врача-педиатра;
в части не проведения пульсоксиметрии, оксигенотерапии, назначения симпатомиметика в комбинации с другими препаратами (ипратропия бромид + фенотерол = беродуал) при остром респираторном заболевании, неполной ремиссии бронхолегочной дисплазии;
в части направления детей первого года жизни с острыми инфекционными заболеваниями на госпитализацию в ОБУЗ «Областная клиническая инфекционная больница им. Н.А. Семашко».
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией
Информации о результатах контроля направлены в комитет здравоохранения Курской области, Росздравнадзор, прокуратуру Курской области.
|
|
| 7. |
№ 46160701051182 от 11 октября 2016 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверка проводится в соответствии с обращением на имя Президента Российской Федерации Масловой Т.А. от 07.10.2016г. № В46 -1348/16 по вопросам качества оказания медицинской помощи её сыну Маслову Р.С. в ОБУЗ «Железногорская городская больница № 1» КЗКО
Задачами настоящей проверки являются:
государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части соблюдения порядков и стандартов оказания медицинской помощи в «Железногорская городская больница № 1» в отношении гр. Маслова Р.С., проверка фактов, изложенных в обращении Масловой Т.А
Предметом настоящей проверки является:
- сведения, содержащиеся в документах юридического лица, индивидуального предпринимателя, устанавливающих их организационно-правовую форму, права и обязанности, документы, используемые при осуществлении их деятельности и связанные с исполнением ими обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, исполнением предписаний и постановлений органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля,
- соблюдение обязательных требований,
- проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
| 1. |
Маслов Р.С. из неврологического отделения переведен на паллиативные койки терапевтического отделения без решения врачебной комиссии лечебного учреждения; пациент с тяжелыми необратимыми последствиями травмы, переведен на паллиативные койки с лихорадкой неясного генеза не для ухода, а для продолжения диагностикеского поиска, антибиотикотерапии, что не соответствует требованиям Порядка.
В медицинской документации отсутствует форма № 003-2/у «Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями» .
В неврологическом отделении больной с уретральным катетером не осматривался урологом за весь период пребывания. После удаления уретрального катетера 11.08.2016 - 12.08.2016 не выполнено ультразвуковое исследование мочевого пузыря на предмет объёма остаточной мочи. В дневниковых записях не отражается динамика состояния больного, не дается оценка гипертермии 12.08.2016 – 13.08.2016, изменениям гемограммы от 12.08.2016. Отсутствуют дневниковые записи 13, 14, 16 августа.
В терапевтическом отделении не дана должная оценка урологическому статусу, не выполнено ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, не наблюдался урологом.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Информации о результатах контроля направлены в Росздравнадзор и в Железногорскую межрайонную прокуратуру.
|
|
| 8. |
№ 46160700795115 от 16 сентября 2016 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора): настоящая проверка проводится в связи с истечением срока исполнения ранее выданного предписания об устранении выявленных нарушений № 10.3-01-14/457 от 07.10.2015г. - задачами настоящей проверки является осуществление контроля за устранением нарушений, выявленных в ходе проведения внеплановой выездной проверки
Выявлены нарушения
|
| 9. |
№ 46150601317388 от 23 октября 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Предотвращение причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
| 1. |
Штатным расписанием поликлиники для взрослого населения ОБУЗ «Железногорская городская больница № 1» комитета здравоохранения Курской области предусмотрено 1, 75 ставки врача оториноларинголога, что недостаточно с учетом численности обслуживаемого взрослого населения – 43555 человек (рекомендуемые штатные нормативы - 0, 85 ставки на 10тыс. взрослого населения);
межкабинетная электронная запись пациентов, позволяющая повысить доступность медицинской помощи, используется недостаточно.
|
|
| 10. |
№ 46150600597966 от 10 сентября 2015 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Права граждан, порядки проведения м/о, порядки оказания медпопомщи, модернизация здравоохранения
Выявлены нарушения
| 1. |
- постановление Администрации Курской области от 31.03.2011 № 116-па «Об утверждении областной целевой программы «Модернизация здравоохранения Курской области на 2011 - 2012 годы»: в 2015г. имели место простои медицинского оборудования, полученного по программе модернизации
• маммограф – 93 дня простоя в связи с поломкой дорогостоящей
рентгеновской трубки (отремонтирована в апреле 2015г.);
• в связи со спецификой учреждения (хирургические койки отсутствуют,
а оперативные вмешательства в офтальмологическом и ЛОР-отделениях выполняются в основном под местной анестезией) имели место простои оборудования в отделении интенсивной терапии и реанимации: аппарата ИВЛ, дефибриллятора, монитора прикроватного. Также в связи с отсутствием пациентов длительно простаивал 3-х канальный электрокардиограф.
- приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи": имеет место дефицит врачей участковых педиатров – в настоящее время на 24-х педиатрических участках работают 13 врачей, что составляет 66, 6% укомплектованности;
-приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология": в детской консультации отсутствует врач оториноларинголог (приём осуществляет ЛОР-врач взрослой поликлиники);
- приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения": низкие показатели диспансеризации в части направления пациентов на 2-й этап. Так, по состоянию на 02.09.2015г. прошли диспансеризацию 5 807 человек взрослого населения, из них пациентов, отнесенных ко 2-й и 3-й группам здоровья и подлежащим направлению на 2-й этап - 59, 9%, однако, на второй этап были направлены только 1249 чел., что составляет 21.5%.
|
|
