51. |
№ 46160601617038 от 27 апреля 2016 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Настоящая проверка проводится по обращению осужденного Калинченко Ю.А. с жалобой на некачественное, по мнению заявителя, оказание ему медицинской помощи, поступившее из Курской прокуратуры по соблюдению законов в ИУ от 26.04.2016 № В46-528/16, в целях предотвращения причинения вреда жизни, здоровью граждан.
Задачами настоящей проверки являются: государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи федеральным казенным учреждением здравоохранения «Медико-санитарная часть № 46 Федеральной службы исполнения наказаний» в отношении осужденного Калинченко Ю.А, проверка фактов, изложенных в обращении
Предметом настоящей проверки является: сведения, содержащиеся в документах юридического лица, индивидуального предпринимателя, устанавливающих их организационно-правовую форму, права и обязанности, документы, используемые при осуществлении их деятельности и связанные с исполнением ими обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, исполнением предписаний и постановлений органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля; проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан
В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки
- рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы и оказание медицинской помощи в соответствии с требованиями порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи,
- рассмотрение и анализ жалоб граждан, связанных с оказанием им медицинской помощи, в том числе содержащих сведения о не предоставлении информации о возможности оказания медицинских услуг, наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, включенных в стандарт медицинской помощи;
-оценка применения порядков оказания медицинской помощи, в том числе в части:
требований к организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача), индивидуальных предпринимателей;
стандарта оснащения медицинской организации, ее структурных подраз
Выявлены нарушения
1. |
В целях уточнения характера стойкого болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (грыжи диска L4-L5, L5-S1, спинальный стеноз) больному не выполнено МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Информация о результатах контроля направлена в Курскую прокуратуру по надзору за соблюдением законов в ИУ прокуратуры Курской области.
|
|
52. |
№ 46160601583858 от 25 марта 2016 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
По обращению адвоката Витренко А.А. от 23.03.2016 № В46-336/15, с жалобой на нарушение прав в сфере охраны здоровья осужденного Сорокун Ю.А., отбывавшего наказание в ФКУ ИК-2 УФСИН России по Курской области, а также на некачественное оказание ему медицинской помощи, приведшее смерти, задачами настоящей проверки являются: государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, прав граждан в сфере охраны здоровья, организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Предметом настоящей проверки является
сведения, содержащиеся в документах юридического лица, индивидуального предпринимателя, устанавливающих их организационно-правовую форму, права и обязанности, документы, используемые при осуществлении их деятельности и связанные с исполнением ими обязательных требований
предотвращение причинения вреда жизни, здоровью гражданмероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:
- рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы и оказание медицинской помощи в соответствии с требованиями порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, прав граждан в сфере охраны здоровья
- рассмотрение и анализ жалоб граждан, связанных с оказанием им медицинской помощи, в том числе содержащих сведения о не предоставлении информации о возможности оказания медицинских услуг, наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, включенных в стандарт медицинской помощи;
-оценка применения порядков оказания медицинской помощи, в том числе в части:
- оценка применения стандартов медицинской помощи, в том числе в части:
- рассмотрение документов и материалов, характеризующих деятельность проверяемых лиц по соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья;
- оценка соблюдения проверяемым лицом требований законодательства Российской Федерации к размещению и содержанию информации об осуществляемой деятельности в сфере охраны здоровья граждан;
- экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту;
Оценк
Выявлены нарушения
1. |
- статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Минздрава Российской Федерации от 8 ноября 2012 г. N 689н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ инфекции): в учреждении не утвержден порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ инфекции), лечение пациентов с ВИЧ инфекцией осуществляется в терапевтическом и туберкулезно-легочном отделениях стационара, где выделены изоляторы, при этом, в положениях об отделениях информация о наличии изоляторов и оказании медицинской помощи ВИЧ инфицированным отсутствует;
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Информация о результатах контроля направлена в Курскую прокуратуру по надзору за соблюдением законов в ИУ прокуратуры Курской области.
|
2. |
-статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», п.3 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291, приказа Министерства здравоохранения РФ от 11 марта 2013 г. N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях": при наличии в штате учреждения врача инфекциониста и заключении трудового договора с врачом Мирошниковой Е.А. от 09.01.2014г. № 125 ФКУЗ МСЧ-46 ФСИН России осуществляет медицинскую деятельность – работы и услуги при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: инфекционным болезням на объекте по адресу: 305516 г. Курск, пос. Косиново при отсутствии лицензии на медицинскую деятельность (работы и услуги при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: инфекционным болезням)
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Информация о результатах контроля направлена в Курскую прокуратуру по надзору за соблюдением законов в ИУ прокуратуры Курской области.
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Составлен протокол об административном правонарушении № 28 от 21.04.2016г. по ч. 1 ст.19.20 КоАП РФ на юридическое лицо, направлен в районный суд г. Курска.
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
ФКУЗ МСЧ-46 ФСИН России
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Прекращено по решению Ленинского районного суда г. Курска.
|
|
53. |
№ 46160601559147 от 24 марта 2016 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Обращением адвоката Косилова Н.И., представляющего интересы Аниканова В.Н., содержащегося в ФКУ СИЗО 1 УФСИН России по Курской области, от 21.03.2016 №В46-327/16, с жалобой на неоказание ему медицинской помощи и нарушение его прав в сфере охраны здоровья, не проведением медицинского освидетельствования на наличие (отсутствие) заболеваний, препятствующих содержанию под стражей, задачами настоящей проверки являются: государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья, стандартов оказания медицинской помощи, соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
сведения, содержащиеся в документах юридического лица, индивидуального предпринимателя, устанавливающих их организационно-правовую форму, права и обязанности, документы, используемые при осуществлении их деятельности и связанные с исполнением ими обязательных требований, предотвращение причинения вреда жизни, здоровью граждан
мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:
1. Запрос, изучение и анализ документации
2. Проверка соблюдения стандартов медицинской помощи, прав граждан при оказании медицинской помощи
рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы и оказание медицинской помощи в соответствии с требованиями стандартов медицинской помощи;
рассмотрение и анализ жалобы гражданина, связанных с оказанием ему медицинской помощи, в том числе содержащих сведения о непредоставлении информации о возможности оказания медицинских услуг, наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, включенных в стандарт медицинской помощи;
оценка применения стандартов медицинской помощи, в том числе в части:
обоснованности назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, а также полноты выполнения медицинских услуг с усредненной частотой предоставления 1;
обоснованности и полноты назначения лекарственных препаратов, имплантируемых в организм человека медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, включая специ
Выявлены нарушения
1. |
С момента первичного выявления повышенного АД и назначении гипотензивной терапии 16.03. по 01.04. контроль АД не проводится, при недостигнутых целевых показателях АД гипотензивная терапия уменьшается без каких либо пояснений в дневнике. Стандарт обследования при артериальной болезни не соблюдается, однако планируется направление в стационар для дообследования.
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Нет
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Нет
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Нет
|
|
54. |
№ 46160601521235 от 26 февраля 2016 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
По обращению Болотина А.И. от 24.02.2016г. № В46-207/16 по вопросам прохождения ВВК, задачами настоящей проверки являются: государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья, порядка проведения медицинской экспертизы (военно-врачебной экспертизы) предотвращение причинения вреда жизни, здоровью граждан Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
сведения, содержащиеся в документах юридического лица, индивидуального предпринимателя, устанавливающих их организационно-правовую форму, права и обязанности, документы, используемые при осуществлении их деятельности и связанные с исполнением ими обязательных требований, мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:
1. Запрос, изучение и анализ документации
2. Проверка соблюдения медицинской организацией порядков проведения медицинских экспертиз (военно-врачебной экспертизы)
3. Оформление результатов проверки, направление ответа заявителю
Выявлены нарушения
1. |
- постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе", приказ Минюста РФ от 26.08.2003 N 206 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации": отсутствуют документы, подтверждающие регистрацию направления на ВВК для определения категории годности граждан к военной службе (приравненной службе) по состоянию здоровья на момент их увольнения с военной службы (приравненной службы);
- п. 111 Инструкции, утвержденной приказом Минюста РФ от 26.08.2003 N 206 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации": нарушается установленный трехнедельный срок освидетельствования Болотина А.И., при необходимости дообследования не продлен срок освидетельствования и не поставлено в известность руководство или кадровый аппарат органа УИС, направившего сотрудника на освидетельствование.
- п. 119 Инструкции, утвержденной приказом Минюста РФ от 26.08.2003 N 206 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации": результаты освидетельствования врачами-специалистами и заключение ВВК не записаны в акт медицинского освидетельствования, книгу протоколов заседаний военно-врачебной комиссии и медицинскую карту Болотина А.И. Заключение не вынесено, не оформлено справкой или свидетельством о болезни.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
ЦВВК УФСИН России
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Информация Врио начальника ФКУЗ МСЧ-46 ФСИН России (Вх № В46-583/16 от 10.05.2016г.), нарушения устранены.
|
2. |
Ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": не оформлен должным образом информированный отказ Болотина А.И. от назначенного дообследования, что является нарушением его прав.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
ЦВВК УФСИН России
|
|
55. |
№ 46160601477486 от 22 января 2016 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
По обращению Мальцева А.А. от 20.01.2016г. № В46-46/16 на неоказание медицинской помощи , в целях предотвращения причинения вреда жизни, здоровью граждан;задачами настоящей проверки являются: государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья, контроля за соблюдением стандартов оказания медицинской помощи Предметом настоящей проверки является :
сведения, содержащиеся в документах юридического лица, индивидуального предпринимателя, устанавливающих их организационно-правовую форму, права и обязанности, документы, используемые при осуществлении их деятельности и связанные с исполнением ими обязательных требований, проведение мероприятий:
по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан;мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:
1. Запрос, изучение и анализ документации
2. Проверка соблюдения стандартов медицинской помощи:
рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы и оказание медицинской помощи в соответствии с требованиями стандартов медицинской помощи;
рассмотрение и анализ жалобы гражданина, связанной с оказанием ему медицинской помощи, в том числе содержащих сведения о непредоставлении информации о возможности оказания медицинских услуг, наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, включенных в стандарт медицинской помощи;
оценка применения стандартов медицинской помощи, в том числе в части:
обоснованности назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, а также полноты выполнения медицинских услуг с усредненной частотой предоставления 1;
обоснованности и полноты назначения лекарственных препаратов, имплантируемых в организм человека медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту.
рассмотрение документов и материалов, характеризующих деятельность проверяемых лиц по соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья;
рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию проверяемым лицом работы по рассмотрению обра
Выявлены нарушения
1. |
- Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению": имеют место нарушения в ведении медицинской документации: в медицинской карте имеются записи врача без указания специальности и фамилии, констатирующие наличие клинического излечения туберкулёза, ряд дневников без описания объективного статуса, при наличии показаний не назначаются дополнительные исследования, а при назначении дополнительных назначений в дневниках, они не обосновываются.
|
2. |
- Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации":
В 2011 в протоколах амбулаторного рентгенологического исследования появляется запись о наличии в верхних отделах справа «формирующейся туберкуломы», описание размеров, контуров, интенсивности так называемой «формирующейся туберкуломы» не приводится, формирование туберкуломы отражает активный туберкулёзный процесс, что в свою очередь исключает наблюдение по третьей группе диспансерного учёта. Кто принимал решение о направлении пациента в стационар в 2012 и в 2015 году в карте не указано. В записях фтизиатра отсутствует анализ данных рентгенологического и бактериологического обследования.
При наличии больших остаточных изменений в лёгких у пациента, томографическое исследование, предусмотренное приложением №7 приказа Минздрава России от 21.03.2003 №109, амбулаторно не проводилось с 2011 года. Выводы о наличии признаков активности туберкулёзного процесса 02.02.2015 26.01.2016 делаются без указания на сравнение с предыдущими снимками. В процессе оказания медицинской помощи пациенту имеет место отсутствие преемственности между амбулаторным и стационарным этапом.
|
3. |
Переведен в третью группу диспансерного учёта на заседании ЦВКК №75 21.03.2013 до момента достижения 150 доз лечения в фазе продолжения (начата фаза продолжения 07.11.2012 – получено 59 доз) и без учёта наличия факторов риска развития рецидива (хронический гастрит, хронический бронхит, хронический панкреатит). С декабря 2012 года регулярно отказывается от приёма противотуберкулёзных препаратов (в декабре-феврале 68 раз пропускал приём). Это зафиксировано в листе учёта принятых доз (температурном листе), однако всего лишь один раз нашло отражение дневнике врача 28.01.2013. Таким образом, несмотря на успешно диагностированный рецидив болезни и эффективное противотуберкулёзное лечение, имеют ранний перевод в группу клинического излечения без учёта количества принятых доз в фазе продолжения лечения и анализа причин отказа пациента от проводимой противотуберкулёзной терапии.
Учитывая большие остаточные изменения в лёгких, сложность их трактовки в динамике, частые рецидивы заболевания, наличие современных лучевых технологий в Курской области, данному пациенту для исключения активности процесса было показано проведение компьютерной томографии лёгких (п.3.2 Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению туберкулёза Российского общества фтизиатров, 2014 год).
Отсутствуют в медицинской документации: анализ выявленных рентгенологических изменений на амбулаторном этапе; анализ причин отказа от лечения пациентом в фазе продолжения в туберкулёзном отделении, что привело к необоснованно раннему переводу в группу клинического излечения; анализ причин частых проявлений рентгенологических симптомов активизации туберкулёза, что привело к недообследованию пациента современными лучевыми методиками.
|
|
56. |
№ 46160601477766 от 22 января 2016 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
По обращению гр. Р.В. Антипова с жалобой на нарушение его прав в сфере охраны здоровья и качество оказания медицинской помощи, в целях предотвращения причинения вреда жизни, здоровью граждан; задачами настоящей проверки являются:
государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, прав граждан в сфере охраны здоровья Предметом настоящей проверки является
сведения, содержащиеся в документах юридического лица, индивидуального предпринимателя, устанавливающих их организационно-правовую форму, права и обязанности, документы, используемые при осуществлении их деятельности и связанные с исполнением ими обязательных требований и требований, установленных
муниципальными правовыми актами, исполнением предписаний и постановлений органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля. проведение мероприятий:
по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан следующие мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:
- рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы и оказание медицинской помощи в соответствии с требованиями порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи,
- рассмотрение и анализ жалоб граждан, связанных с оказанием им медицинской помощи, в том числе содержащих сведения о не предоставлении информации о возможности оказания медицинских услуг, наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, включенных в стандарт медицинской помощи;
-оценка применения порядков оказания медицинской помощи, в том числе в части:
требований к организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача), индивидуальных предпринимателей;
стандарта оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений, индивидуальных предпринимателей;
рекомендуемых штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений, индивидуальных предпринимателей;
- оценка применения стандартов медицинской помощи, в том числе в части:
обоснованности назначения медицинских услуг, имеющих у
Выявлены нарушения
1. |
-Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Минюста от 17 октября 2005 г. N 640/190 "О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу"; приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 238 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным варикозным расширением вен нижних конечностей»: за время отбывания наказания в исправительной колонии Р.В.Антипов 6 раз осматривался терапевтом медицинской части при этом, в дневниковых записях только в одном случае (27.08.2015г.) имеются жалобы и скудное описание локального статуса. Во всех остальных случаях без жалоб, анамнеза, объективного статуса указывался только диагноз и назначалось лечение. Сведения о том, что осуждённый получал назначенное лечение в полном объёме, в том числе инъекции лекарственных препаратов, в амбулаторной карте отсутствуют (в процедурных карточках отмечены только мазевые повязки и пентоксифиллин, назначенный в мае 2015г.).
|
|
57. |
№ 46150601353835 от 16 ноября 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Предотвращение причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
1. |
Шумахер С. С. 16.12.1970г.р.
- не выполнен стандарт в части обследования больного (при амбулаторном лечении из обследования проведено только суточное мониторирование АД), при стационарном лечении из биохимических исследований проведены только глюкоза крови, тимоловая проба и билирубин (указано на отсутствие реактивов); согласно записям в амбулаторной карте АД фиксировалось на постоянно высоком уровне, но как гипертонические кризы состояние Шумахера С. С. лечащим врачом расценено не было; в связи с недостаточным описанием объективного статуса, отсутствием в дневниковых записях врачей детализации жалоб и анамнеза, определения необходимости проведения неотложной терапии, динамического наблюдения за пациентом с контролем АД, сделать однозначный вывод о кризовом течении заболевания не предоставляется возможным; осуждённому необходима консультация врача-кардиолога с повторной госпитализацией в профильное отделение.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
В Прокуратуру УФСИН
|
2. |
Грачев И.В.12.07. 1972г.р.
диспансерное наблюдение за осуждённым не соответствует требованиям вышеуказанных нормативных документов - в течение 2015г. он ни разу не обследован лабораторно (в медицинской карте отсутствуют общие анализы крови и мочи, расширенный биохимический анализ крови, обследования на вирусную нагрузку, иммунный статус), что не позволяет объективно оценить прогрессирование заболевания и определить необходимость антиретровирусной терапии.
Столяренко Ю.Л. 10.06.1974 г.р.
не проводится показанное осуждённому «полноценное» противовирусное лечение вирусного гепатита «С».
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
В Прокуратуру УФСИН
|
|
58. |
№ 46150601333499 от 11 ноября 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Предотвращение причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
1. |
В 2013г. осужденному Герасимову С.В. не проведена ФГ легких;
границы (размеры) очага и число лиц, контактирующих с больным туберкулезом, определяют врач фтизиатр и эпидемиолог, а не сотрудники воспитательного отдела исправительного учреждения, как указано в пояснении Врио начальника ФКУЗ МСЧ-46 ФСИН России от 23.11.2015г. № 47/то/44/8-1564.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
В Прокуратуру УФСИН
|
|
59. |
№ 46150601336853 от 10 ноября 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Предотвращение причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
1. |
Не выполнен стандарт обследования – в октябре 2015г. в стационаре больницы не исследовались креатинин, мочевина, мочевая кислота, в связи с отсутствием реактивов, в амбулаторных условиях ИК 2 так же не проведены указанные исследования, в то же время при МКБ единственной почки исследования необходимы.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
В Прокуратуру УФСИН
|
|
60. |
№ 46150601336882 от 10 ноября 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Предотвращение причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
1. |
Неудовлетворительное ведение медицинской документации: в амбулаторной карте Иванова В.А. запись врача-специалиста не содержит специальности и фамилии врача, отсутствуют данные осмотра пациента в полном объеме от 2.11.2015г. В истории болезни Иванова В.А. № 528 с 25.08.2015 по 31.08.2015г. повышены показатели креатинина крови, до настоящего времени не проведен контроль креатинина и мочевины, при наличии на ФГДС острой язвы луковицы ДПК до 0.3 см в диаметре не проведен контроль после лечения. Учитывая наличие у пациента субатрофии глазного яблока OS, тотальной отслойки сетчатки, не проведена повторная консультация офтальмолога (последний осмотр в феврале 2015г.).
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
В Прокуратуру УФСИН
|
|
61. |
№ 46150601317447 от 30 октября 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Предотвращение причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
1. |
Запись врача-специалиста не содержит специальности и фамилии врача, в ряде случаев отсутствуют данные осмотра пациента, в амбулаторной карте отсутствуют необходимые для заполнения таблицы «Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение» и «Заключительные (уточненные) диагнозы».
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
В Прокуратуру УФСИН
|
|
62. |
№ 46150601288733 от 19 октября 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Предотвращение причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
1. |
Не выполнены фистулография, компьютерная томография сустава, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, при наличии отделяемого из свища, показано бактериологическое исследование и посев отделяемого для определения чувствительности к назначаемым антибактериальным препаратам, для лечения назначен лекарственный препарат амоксициллин, не входящий в стандарт;
За весь период как амбулаторного, так и стационарного лечения больной не осмотрен консилиумом врачей (хирургом, травматологом, терапевтом) для определения дальнейшей тактики ведения; отсутствует информация о представлении больного на ВК для решения вопроса о его дообследовании в соответствии со стандартом;
Дневниковые записи специалистов - «Осмотр врачами х/о» скудные, абсолютно однотипные, без отражения динамики заболевания; локальный статус описан только при поступлении; отсутствует осмотр начальника медицинской части.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
В Росздравнадзор
|
|
63. |
№ 46150600934784 от 14 сентября 2015 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Предотвращение причинения вреда жизни, здоровью граждан
Выявлены нарушения
1. |
Нарушения Порядков в части осмотров беременных врачами-специалистами, объемах лабораторного обследования, пренатального скрининга. Диспансерное наблюдение за беременными, содержащимися в ФКУ СИЗО - 1 УФСИН России по Курской области осуществляется на низком уровне, ни врача акушера-гинеколога, ни акушерки в УФСИН нет, осмотры беременных проводятся в условиях ОБУЗ «Курская городская больница № 2» (женская консультация) при доставлении из СИЗО 1:
Решетникова З.М. – нет первого УЗ скрининга, осмотрена гинекологом 26.06.15, беременность 13 недель, не осмотрена стоматологом, оторинолярингологом, окулистом, не заведена обменная карта беременной; нет биохимического обследования
Муратова К.Ю. – отсутствует бакпосев мочи при наличии бактериурии, нет санации влагалища при выявленном трихомониазе; маловодие и плацентит в 29 недель является показанием к ст
Константинова И.А. – не осмотрена окулистом, стоматологом, нет первого УЗ и биохимического – скрининга в 13 недель, нет бакпосева мочи при наличии бактериурии, не заведена обменная карта беременной; нет биохимического обследования
Отбывает наказание в ФКУ ИК – 8, наблюдение в Курчатовской ЦРБ -
Мартынова Н.А. –заведена карта беременной, ВИЧ-инфицирована, химиопрофилактика ВИЧ у ребенка проводится, нарушается кратность осмотров, последний осмотр 7.08.2015г., освобождается 28.09.2015г., не осмотрена окулистом.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
В Росздравнадзор
|
|
64. |
№ 46150600283001 от 28 августа 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Госконтроль качества и безопасности медицинской деятельности
Выявлены нарушения
1. |
Не проведены обязательные исследования- ректоскопия и ректороманоскопия, не проведена консультация врача-проктолога, назначенная в 2014г. после стационарного лечения, не проводилось амбулаторное лечение (свечи, мази с гепарином).
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
В Прокуратуру УФСИН
|
|
65. |
№ 46150600236664 от 26 августа 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Контроль качества и безопасности медицинской деятельности
Выявлены нарушения
1. |
При анализе амбулаторной карты осуждённого М.Ю.Жолудева установлено, что в ряде случаев врачом-терапевтом Афанасенко В.А. не описываются жалобы пациента, анамнез, объективный статус:
• 20.03.2015г. без описания жалоб, анамнеза, объективного статуса выставляется диагноз «Острый фарингит», назначается лечение;
• при обращении осуждённого в медицинскую часть колонии 16.06.2015г. записи врача также ограничены лишь написанием диагноза «Ушиб мягких тканей правой кисти» и рекомендацией рентгенографии правой кисти.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
В Прокуратуру УФСИН
|
|
66. |
№ 46150600094806 от 13 августа 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, прав граждан в сфере охраны здоровья в отношении М.С. Чернова
Выявлены нарушения
1. |
Отсутствует преемственность между больницей и медицинской частью колонии – рекомендации специалистов стационара от 28.05.2015г. выполнены не в полном объёме: осуждённый не получает гипотиазид и престар; варфарин в медицинской части отсутствует (больной принимает свой препарат, переданный родственниками, о чем свидетельствуют записи в амбулаторной карте); лечение Чернова М.С. варфарином в амбулаторных условиях осуществляется без контроля МНО со стороны специалистов медицинской части (осуждённый определяет МНО на собственном аппарате).
Лечение Чернова М.С. варфарином в амбулаторных условиях осуществляется без контроля МНО со стороны специалистов медицинской части (из письма матери Чернова М.С., а также согласно записям в амбулаторной карте осуждённый определяет МНО на собственном аппарате, результаты исследований в а/к не вносятся).
|
|
67. |
№ 46150600046806 от 6 августа 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
По обращению осужденного Пожидаева Н.В., отбывающего наказание в ФКУ ИК 2 УФСИН России по Курской области, в целях предотвращения причинения вреда жизни, здоровью граждан;
Выявлены нарушения
1. |
Не организовано диспансерное наблюдение по поводу имеющихся хронических заболеваний;
в ряде случаев жалобы отсутствовали или не детализировались, анамнез в большинстве случаев отсутствовал, обследование не назначалось, активное наблюдение за пациентом не проводилось; диагнозы не отражали в полном объеме стадию заболевания, сопутствующие заболевания и осложнения;
при наличии жалоб на боли в эпигастральной области, тошноту, изжогу, лабораторные и инструментальные исследования в амбулаторных условиях не проводились; медикаментозное лечение не соответствовало стандарту оказания медицинской помощи;
не назначено обследование по поводу острого бронхита, лечение не соответствует стандарту;
не выполняются стандарты обследования и лечения в амбулаторных условиях;
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
В Прокуратуру УФСИН
|
2. |
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство оформлено с нарушениями - отсутствуют дата оформления и подпись врача.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
В Прокуратуру УФСИН
|
|
68. |
№ 46150600028596 от 24 июля 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля за соблюдением порядков и стандартов медицинской помощи, прав граждан в сфере охраны здоровья ФКУЗ «Медико-санитарная часть № 46 Федеральной службы исполнения наказаний» в отношении Алекян Э.П. 1982г.р
Выявлены нарушения
1. |
: учитывая, что Алекян Э.А. неоднократно совершал акты членовредительства путем нанесения самопорезов в области предплечий и шеи, а также высказывания осуждённого о наличии у него неизлечимой болезни и нежелании жить (отмеченные в записях в амбулаторной карте), необходим был перевод осуждённого в недобровольном порядке на стационарное лечение в специализированное отделение уже с 26.05.2015г., когда осуждённый проглотил во время обеда часть ложки;
- приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1223н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, посттравматическом стрессовом расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)": никакие психотропные препараты, корректирующие поведение, показанные осуждённому Алекян Э.А., с 26.05.2015г. врачом-психиатром не назначались;
- не было преемственности в лечении и наблюдении осуждённого Алекян Э.А. после его перевода из исправительных учреждений г. Москвы в исправительные учреждения Курской области (п.40);
- в ИК-3 осуждённый Алекян Э.А. прибыл 20 мая 2015г., а первый осмотр психиатра – только 26 мая в ШИЗО после того, как осуждённый проглотил часть ложки (п. 41, 42);
|
2. |
- при анализе амбулаторной карты установлены нарушения в её заполнении: не соблюдены хронология и последовательность дневниковых записей: после записей от 20 мая следует запись от 29 мая, а затем – от 26 мая и от 01 июня 2015г.; после записей от 09 июня, следуют записи от 03, 04, 10, и 11 июня 2015г.; отсутствует описание первого рентгенологического исследования органов брюшной полости, назначенного врачом-хирургом 26.05.2015г.;
- при переводе осуждённого в медицинскую часть колонии (изолятор) не заведена медицинская карта стационарного больного, ежедневные осмотры осуждённого Алекян Э.А. не проводились (переведён в м/ч 07 июня, следующий врачебный осмотр (хирурга) 10 июня и 11 июня).
|
|
69. |
№ 46150600009605 от 15 июля 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
В целях предотвращения причинения вреда жизни, здоровью граждан;
Выявлены нарушения
1. |
Не проводился профилактический осмотр Белоножко Р.В. в 2013г. в том числе и ФГ органов грудной клетки (приказом предусмотрено 1 раз в полгода).
|
|