Проверки

Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности согласно выписке из амбулаторной карты у Габова ВВ диагноз Врожденная ЦХРД по типу Штаргардта Частичная атрофия зрительного нерва обоих глаз с детства инвалид 3 группы по зрению Рекомендовано «Д» наблюдение по месту жительства курсы профилактического лечения по месту жительства 2 раза в год «Д» наблюдение по месту отбывания и обследование у врачаофтальмолога а также курсы профилактического лечения 2 раза в год не проводились по результатам обследования Габова ВВ Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника от 29122018 тело L5 имеет умеренную клиновидную деформацию до 05 см Поясничный отдел имеет умеренные признаки остеохондроза в виде каревых остеофитов Начальником филиала «Медицинская часть 4» 29122018 при осмотре осужденного с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу и боли в правом коленном суставе поставлен диагноз Поясничный остеохондроз ПОХ Артроз правого коленного сустава Назначены препараты НПВС лабораторное обследование обследование у врачаневролога не назначено 11072019 терапевтом по жалобе Габова ВВ на боли в грудной клетке справа при движении кашле поставлен диагноз межреберная невралгия справа Назначены НПВС обследование у врачаневролога не назначено При наличии показаний для проведения дообследования и консультации невролога Габов ВВ не был обследован и проконсультирован неврологом при выявлении патологии на Рентгенограмме поясничного отдела позвоночника от 29122018 а также при постановке терапевтом диагноза межреберная невралгия справа Согласно выписке из амбулаторной карты Габова ВВ от 21022017 и рекомендаций врачаофтальмолога ГБУЗ «Сахалинская областная больница» от 30032017 не проводилось «Д» наблюдение по месту отбывания обследование у врачаофтальмолога курсы профилактического лечения 2 раза в год В медицинской документации осужденного нет результатов назначенного 29122018 обследования ОАК ОАМ биохимического анализа крови отсутствует осмотр врачаневролога врачаофтальмолога Согласно протоколу заседания подкомиссии по исследованию летальных исходов КИЛИ врачебной комиссии ФКУЗ МСЧ27 ФСИН России 10 от 12022020 нарушений требований нормативных актов при оказании медицинской помощи осужденному Габову ВВ не установлено что говорит об отсутствии должного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Лицензионный контроль медицинской деятельности В соответствии со ст 10 Федерального закона от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощиВ соответствии с п 1 ст 37 Закона 323ФЗ медицинская помощь за исключением медицинской помощи оказываемой в рамках клинической апробации организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной властиВ соответствии с пп3 п1 ст87 пп7 п2 ст88 ст90 Закона 323ФЗ контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется посредством проведения внутреннего контроля деятельности медицинской организации В части отсутствия в медицинской документации консультации невролога В части отсутствия в медицинской документации консультации врачаофтальмолога Действующий на момент оказания медицинской помощи в части отсутствия внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Нарушения

Нарушения

Нарушения

Нарушения

Нарушения

Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части отсутствия протокола установления смерти в части отсутствия назначений в день поступления 20112020КАК ОАМ глюкоза холестирин мазок на С19ДК ВСК назначены только 23112020 в день смерти коррекция плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза состояния пациента особенностей течения заболевания не была проведена лечащим врачом при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами утвержденными соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний не был осуществлен в части расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов в части отсутствия поддержания и или искусственного замещения обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях угрожающих жизни пациента лечения заболевания вызвавшего развитие критического состояния отбор пациента подлежащего лечению в подразделении оказывающем анестезиологореанимационную помощь не осуществлен перевод пациента в палату интенсивного наблюдения не произведен в части отсутствия маршрутизации пациента в медицинскую организацию имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами по пульмонологии и реаниматологии в части не соответствия лечения временным рекомендациямв части отсутствия приема врача пульмонолога первичный отсутствует лабораторный анализ на Среактивный белок в сыворотке крови нарушена схема лечения в части нарушения срока получения информированного добровольного согласия от гражданина

Лицензионный контроль осуществления медицинской деятельности в части не соблюдения порядков и стандартов

Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части отсутствия протокола установления смерти в части отсутствия назначений в день поступления 20112020КАК ОАМ глюкоза холестирин мазок на С19ДК ВСК назначены только 23112020 в день смерти коррекция плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза состояния пациента особенностей течения заболевания не была проведена лечащим врачом при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами утвержденными соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний не был осуществлен в части расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов в части отсутствия поддержания и или искусственного замещения обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях угрожающих жизни пациента лечения заболевания вызвавшего развитие критического состояния отбор пациента подлежащего лечению в подразделении оказывающем анестезиологореанимационную помощь не осуществлен перевод пациента в палату интенсивного наблюдения не произведен в части отсутствия маршрутизации пациента в медицинскую организацию имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами по пульмонологии и реаниматологии в части не соответствия лечения временным рекомендациямв части отсутствия приема врача пульмонолога первичный отсутствует лабораторный анализ на Среактивный белок в сыворотке крови нарушена схема лечения в части нарушения срока получения информированного добровольного согласия от гражданина

Лицензионный контроль осуществления медицинской деятельности в части не соблюдения порядков и стандартов

Нарушения в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельностигр Москалев ЕА по состоянию здоровья при наличии сахарного диабета 1 типа с высоким уровнем гликемии на фоне лечения препаратами инсулина пролонгированного и короткого действия должен быть проконсультирован врачомэндокринологом в медицинской организации государственной системы здравоохранения Наличие сложной эпидемической обстановки не является причиной отказа гр Москалеву ЕА в оказании медицинской помощи консультация врачаэндокринолога В Медицинской карте гр Москалева ЕА имеется Лист назначений лекарственных препаратов согласно которому гр Москалев ЕА в период с 02122019 по 07122019 получал в инъекциях раствор Элзепама в дозе 20 мл вм в 2100 при этом по результатам осмотров медицинских работников фельдшер 01122019 хирург 02122019 данный лекарственный препарат назначен не былТерапевтом не проведена медикаментозная коррекция повышенного артериального давления АД Отсутствует запись взятия пациента на диспансерный учет в соответствии с имеющимися заболеваниямиТерапевтом не проведена оценка результатов УЗИисследования органов брюшной полости от 18122019 не назначен биохимический анализ крови анализ крови на ВИЧ маркеры гепатитов консультация врачаинфекционистаЛист назначений лекарственных препаратов на введение раствора элзепама назначенного 29122019 врачомпсихиатром в Медицинской карте отсутствует В Медицинской карте отсутствует Лист назначений лекарственных препаратов назначенных врачомдерматологом 04032020 Натрия тиосульфат 30 100 вв 10 Хлоропирамин 10 вм 1 раз в день 7 местно мазь Синафлан 3 раза день 10В Медицинской карте гр Москалева ЕА отсутствуют результаты исследования

Нарушения в части лицензионного контроля осуществления медицинской деятельностиМедицинская помощь гр Москалеву ЕА по профилю эндокринология оказывается в ФКУЗ МСЧ27 ФСИН России амбулаторно в виде первичной медикосанитарной помощи Первичная медикосанитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике диагностике лечению эндокринных заболеваний и состояний медицинской реабилитации формированию здорового образа жизни Первичная медикосанитарная помощь в медицинских организациях оказывается врачомтерапевтом и врачомэндокринологом Из записей в Медицинской карте следует что гр Москалев ЕА лечится самостоятельно В соответствии с записями врача в Медицинской карте 27072020 1630 гр Москалев ЕА получает лечение инсулинами в шприцручках инъекции проводит самостоятельно Инсулины являются собственностью больного В Листе назначений лекарственных препаратов за апрель 2020 врачом ВИ Поцелуевым сделана следующая запись 090420 больным получены в посылке шприцыручки с инсулинами которыми он пользовался до ареста Туджео СолоСтар и Новорапид глюкометр Разрешен самоконтроль гликемии и коррекция доз инсулинаЛисты назначений лекарственных препаратов получаемых гр Москалевым ЕА с 09042020 и листы самоконтроля гликемии с 08012020 в Медицинской карте отсутствуютПри отсутствии в штате ФКУЗ МСЧ 27 ФСИН России врачаэндокринолога гр Москалев ЕА по состоянию здоровья при наличии сахарного диабета 1 типа с высоким уровнем гликемии на фоне лечения препаратами инсулина пролонгированного и короткого действия не проконсультирован врачомэндокринологом в медицинской организации государственной системы здравоохраненияФормирование здорового образа как одного из направлений мероприятий первичной медикосанитарной помощи ФКУЗ ФКУЗ МСЧ 27 ФСИН России не выполняется Врачомпсихиатром 29122019 в 0950 во время осмотра гр Москалева ЕА в Медицинской карте сделана запись

При оказании медицинской помощи не обеспечено её качество совокупность характеристик отражающих своевременность оказания медицинской помощи правильность выбора методов профилактики диагностики лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи степень достижения запланированного результата при оформлении амбулаторной карты отсутствует код по МКБ10 сопутствующего заболевания не оформлено в первичной медицинской документации отсутствует информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство не сформирован план лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза клинических проявлений заболевания тяжести заболевания или состояния пациента

В рамках качества и безопасности медицинской деятельностиврачоминфекционистом 02072019 назначена но ФКУЗ «МСЧ27» ФСИН России не проведена отсутствует в амбулаторной каре иммунограмма Впервые иммунограмма выполнена гр Г только 12112019 В результате не своевременного проведения иммунограммы первые ВААРТ терапия гр Г назначена только с 22112019 г ламивудин 300 ед тенофовир 300 ед тивикай 50 ед имеется за ноябрьдекабрь 2019 лист назначений лекарственных препаратов те гр Г начал принимать ВААРТ терапию только спустя 4 месяца после выявления вичинфекцииТакже согласно назначению врачаинфекциониста от 02072019 гр Г должен быть осмотрен специалистами лор окулист невролог стоматолог дерматолог В тоже время амбулаторная карта гр Г содержит сведения об амбулаторном приеме врача инфекциониста от 22112019 За период времени с 02072019 по 22112019 осмотр врачами лор окулист невролог стоматолог дерматолог гр Г не осуществлен Имеющиеся информированные добровольные согласия на виды медицинских вмешательств от 16052019 28032019 период пребывания гр Г в ФКУ СИЗО1 не соответствуют утвержденной форме отсутствуют виды медицинских вмешательств на которые граждане дают информированное добровольное согласие в соответствии со списком указанным в приказе Минздравсоцразвития России от 23042012 N 390н

В рамках лицензионного контроля медицинской деятельности и качества и безопасности медицинской деятельностимедицинская карта пациента Б не соответствует установленной форме 025у используется форма 025у04 утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22112004 255 утратившая силу в связи с принятием Приказа Минздрава России от 15122014 N 834н и утверждением новых учетных форм Согласно информации имеющейся на амбулаторной карте последняя начата 02082018 Кроме того не все разделы медицинской карты являются заполненными отсутствуют в том числе все заболевания по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение гр Б лист записи заключительных уточненных диагнозов не содержит всех диагнозов по которым осуществляется наблюдение и лечение гр Б При поступлении гр Б в ИК12 УФСИН России по Хабаровскому краю у гр Б не взято информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств на которые граждане дают информированное добровольное согласие последнее согласие было получено в г Сосновоборск 020820182 При анализе медицинской карты 515 гр Б с привлечением эксперта при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности по акушерству и гинекологии Пестриковой ТЮ установлено следующее Гр Б впервые была осмотрена гинекологом 24082018 г При осмотре 24082018 у гр Б была выявлена патология вульвы кандиломатоз При данном осмотре запись была оформлена неразборчивоПо поводу выявленного у нее хронического кандидозного цервиковагинита гр Б было назначено лабораторное обследование в соответствии с требованиями приказа 572н МЗ РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий» от 1112012 гПри установленном диагнозе по нозологической форме должны быть назначены лекарственные препараты

В рамках лицензионного контроля медицинской деятельности и качества и безопасности медицинской деятельности Проведенные лабораторные исследования выполнены с нарушением сроков установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов утвержденной Постановлением Правительства РФ от 10122018 N 1506 сроки проведения лабораторных исследований при оказании первичной медикосанитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения исследований

Не осуществлена маршрутизация пациентки Х для получения консультации хирургаЛисты назначений лекарственных препаратов пациентке Х оформлены с нарушением установленных правилнарушены сроки оказания плановой медицинской помощи и проведения рекомендованных исследованиймедицинское наблюдение лечение ведение и оформление медицинской документации осуществляется с нарушением установленных требований

1. Нарушения в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности:выполнение рекомендаций по результатам первичного медицинского осмотра по прибытии в ФКУ СИЗО-2 (23.07.2018) не в полном объеме, не выполнение рекомендаций врача-психиатра нарколога от 23.07.2018 г.;в течение всего периода нахождения в СИЗО-2 гр. Б. получал лекарственные препараты, в инструкции, которых указаны возможные побочные действия на пищеварительный тракт. В анамнезе у гр. Б. длительный период злоупотребления алкоголем, хронический гастродуоденит (обострение 23.07.2019), при этом за весь период лечения ему не проведено биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости; гр. Б. не обследован в соответствии со стандартом первичной медико-санитарной помощи при гипертонической болезни (коагулограмма, клинический анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, офтальмоскопия, эхокардиография, ультразвуковое исследование

Отсутствие кода заболевания по МКБ в медицинской карте №1842; отсутствие подписи осужденного К.в акте об отказе от медицинского вмешательства.

Нарушения в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Нарушения лицензионного контроля осуществления медицинской деятельности

Лицензионного контроля фармацевтической деятельности

Нарушения лицензионного контроля осуществления медицинской деятельности

Лицензионного контроля фармацевтической деятельности

Нарушения лицензионного контроля осуществления медицинской деятельности

Нарушения в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Несоблюдение сроков выплаты заработной платы Графики сменности не доведены до сведения работников

В рамках лицензионного контроля.

В рамках качества и безопасности медицинской деятельности.

Не указан итоговый класс (подкласс) условий труда в трудовом договоре. Отсутствует ознакомление со вторым экземпляром трудового договора Отсутствует ознакомление работников с результатами СОУТ по рабочим местам Графики сменности не доведены до сведения работников

Не исполнены обязанности по составлению графика сменности

Дефекты при оказании медицинской помощи пациенту, выявленные в ходе проверки (экспертизы качества медицинской помощи), способствовали установлению неверного диагноза: Дорсопатия, торакалгия, и выбору неверной тактики наблюдения и лечения. в связи с несвоевременным установлением диагноза: МКБ-10 I 25.0, I 20.9, специализированная медицинская помощь в стационарных условиях пациенту не оказана. Применение Критериев качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, не представляется возможным. В ходе проведения проверки выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами: Клинических рекомендаций «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (утв. Минздравом России): п. 2.2 в части неверного физикального обследования пациента; п. 2.3. в части не проведения лабораторной диагностики, обязательной для всех пациентов; п. 2.4. в части не расшифровки ЭКГ по стандарту, не проведения повторной ЭКГ с расшифровкой при ухудшении в состоянии здоровья пациента.

(в части отсутствия подписи осужденного Б. в акте об отказе от медицинского вмешательства);ведение первичной документации, в части ведения медицинской карты не уста-новленного образца, отсутствие кода заболевания по МКБ в медицинской карте №157/17;(медицинская карта №157/17 не соответствует установленной форме 025/у).(в части отсутствия подписи медицинского работника в согласии пациента А. на медицинское вмешательство);(медицинская карта пациента А. не соответствует установлен-ной форме 025/у);(ведение первичной документации, в части ведения медицинской карты пациента А. не установленного образца, отсутствие кода заболевания по МКБ);в медицинской карте пациента А. не оформлены листы назначений лекарствен-ных препаратов в соответствии с Приложением №1 к Приказу, который после завершения лечения приобщается к медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях с подтверждением посредством личной подписи медицинского работни-ка, выдавшего лекарственный препарат в графе «дата получения» получения пациентом лекарственного пре-парата).

Сведения о причинах невозможности проведения КНМ (в случае если КНМ не проведено)

Не предоставления необходимых документов (копий) для проверки довод в жалобе осужденного Г.