Проверки

Выявлены дефекты при оказании медицинской помощи (1. несвоевременный перевод пациента на ИВЛ; 2. Не определены газы крови, pH, не проведено бактериологическое исследование крови; 3. Пациенту назначена недостаточная доза гепарина; 4. Недооценена тяжесть состояния больного). Отсутствует протокол (карта) патологоанатомического вскрытия

Отсутствует протокол (карта) патологоанатомического вскрытия

1. За время стационарного лечения в период с 22.10.2015 г. по 02.11.2015 г. лечащим врачом Малковой Р.В. в наиболее сложных ситуациях, при отсутствии положительной динамики и неэффективного лечения, требующем комиссионного рассмотрения, пациентка врачом Малковой Р.В. не представлена на врачебную комиссию для решения дальнейшей тактики ведения и лечения. При наличии свободной жидкости в малом тазу лечащим врачом не организована консультация врача акушер-гинеколога. 2. Внутренний контроль проводится на недостаточном уровне: врачебной комиссией не проведен анализ полноты и эффективности лечебно-диагностических мероприятий. 3. Лечащим врачом Малковой Р.В. при выявлении образования на МСКТ органов малого таза от 18.02.2016 не организована консультация онколога, онкогинеколога.

Необеспечение безопасности людей

Необеспечение безопасности людей

Необеспечение безопасности людей

Не ограничено распространение пожара

1) Отсутствие принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке: - отсутствие в медицинском кабинете Свободненской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России (Амурская область, г. Свободный, ул. Каменчука, д. 27), расположенном в МОАУ СОШ №11 г. Свободного, медицинских изделий, предусмотренных стандартом оснащения медицинского блока отделения организации медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организация, утвержденным приказом Минздрава России от 05.11.2013 №822н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях» (в кабинете отсутствуют плантограф, травматологическая укладка; зонды желудочные разных размеров). 2) Отсутствие документов, подтверждающих наличие у лицензиата права собственности (или на иное законное основание) на медицинские изделия, имеющиеся в наличии в медицинском кабинете Свободненской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России (Амурская область, г. Свободный, ул. Каменчука, д. 27), расположенном в МОАУ СОШ №11 г.Свободного: - согласно Договору безвозмездного пользования от 01.11.2013 (дополнительное соглашение к Договору от 01.03. 2014) на медицинское оборудование Свободненской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России не предоставлялись в пользование имеющиеся в наличии в медицинском кабинете медицинские изделия – фонендоскоп, оториноскоп с набором воронок, шприцы медицинские, пипетки, перчатки медицинские, воздуховоды для искусственного дыхания, аппарат искусственной вентиляции легких (мешок Амбу), жгут кровоостанавливающий, воротник Шанца, перевязочный материал (бинты, лейкопластырь, антисептики для обработки ран, вата и т.д.).

1) Отсутствие у медицинского работника Свободненской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России, осуществляющего выполнение работ (услуг) по «лечебному делу» и оказание медицинской помощи несовершеннолетним в МОАУ СОШ №11 г.Свободного (Амурская область, г. Свободный, ул. Каменчука, д. 27), необходимого профессионального образования (обучения и сертификата по специальности «лечебное дело» и повышения квалификации по специальности «лечебное дело»): - в медицинском кабинете работает Подгорная Елена Владимировна, принятая с 17.09.2015 на должность фельдшера поликлиники Свободненской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России по трудовому договору от 17.09.2015 №1012. Подгорная Е.В. имеет диплом УТ №525536 от 20.02.1996 об окончании Свободненского медицинского училища по специальности «фельдшер»; диплом о среднем профессиональном образовании (28 СПА 0000137) от 05.11.2011 по специальности «лабораторная диагностика», выданный ГОУ СПО «Амурский медицинский колледж» г.Благовещенск ; сертификат специалиста А №4271481 от 03.07.2012 по специальности «лабораторное дело»; свидетельство о повышении квалификации (рег.№18794) с 04.06.2012 по 03.07.2012 по программе «Современные физико-химические методы». Подгорная Е.В. до принятия ее 17.09.2015 на должность фельдшера поликлиники Свободненской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России по специальности «фельдшер» после окончания медицинского училища в 1996 году не работала (согласно представленной трудовой книжке АТ-IX №6687360 Подгорная Е.В. с 01.04.1996 по 01.09.2000 работала в должности медицинской сестры; с 01.04.2002 по 16.09.2015 работала в должности фельдшера-лаборанта).

Несоблюдение ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России порядков оказания медицинской помощи при осуществлении медицинской деятельности в Свободненской больнице ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России: 1. Нарушение Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях, утвержденного приказом Минздрава России от 05.11.2013 № 822н (ред. от 03.09.2015) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.01.2014 № 31045): Не соблюдение стандарта оснащения медицинского кабинета (оснащения медицинского блока отделения организации медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организация) Свободненской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России (Амурская область, г. Свободный, ул. Каменчука, д. 27), утвержденного приказом (отсутствуют плантограф, травматологическая укладка; зонды желудочные разных размеров); 2. Нарушение Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях, утвержденного приказом Минздрава России от 05.11.2013 № 822н (ред. от 03.09.2015) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.01.2014 № 31045): Не соблюдение здравпунктом МОАУ СОШ №11Свободненской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России установленных Порядком мероприятий по достижению целей деятельности, а именно оказания обучающимся первичной медико-санитарной помощи в экстренной форме и неотложной форме, в том числе при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, а также профилактика заболеваний: - При оказании первичной медико-санитарной помощи обучающимся, при их обращении в медицинский пункт медицинским работником Подгорной Е.В в нарушение требований к Порядку назначения и выписывания лекарственных препаратов (приказ Минз

Несоблюдение Свободненской больницей ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России Порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Свободненской больнице ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России, утвержденного приказом от 24.02.2015 №031-п (ответственная за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в поликлинике №1 (г. Свободный) заведующая поликлиникой Гречко Е.Е.): - заведующей поликлиникой Свободненской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России Гречко Е.Е. не осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в медицинском кабинете (Амурская область, г. Свободный, ул. Каменчука, д. 27), оказывающем медицинскую помощь несовершеннолетним в МОАУ СОШ №11 (материалы внутреннего контроля, регламентированные приказом главного врача Свободненской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России от 24.02.2015 №031-п, не представлены); - не соответствие выводов врачебной комиссии (под председательством зав. поликлиникой Гречко Е.Е.) об оказании медицинской помощи ребенку Лобанову В. фактически имеющимся нарушениям. В представленном протоколе врачебной комиссии №591 от 13.11.2015, по факту оказания медицинской помощи ребенку Лобанову В., проведенной после получения приказа на проверку Территориального органа Росздравнадзора по Амурской области, фактов нарушений фельдшером Подгорной Е.В. при оказании медицинской помощи Лобанову В.К. не выявлено. При этом, в ходе проведения настоящей проверки комиссией территориального органа Росздравнадзора по Амурской области были выявлены системные нарушения при оказании медицинской помощи несовершеннолетним в МОАУ СОШ №1: несоблюдение порядков оказания медицинской помощи, не принятие мер для оказания экстренной помощи ребенку Лобанову В., не принятие мер для диагностики заболевания и состояния ребенку Марочкиной А. при обращении ее в медицинский пункт по поводу травмы головы, отсутствие в медицинских картах записей объективного осмотра, диагноза (синдрома) заболевания (медицинские карта ребенка Лобанова В.; медицинска

Нарушение права несовершеннолетнего Лобанова В. на получение экстренной медицинской помощи: - 23.09.2015 медицинским работником поликлиники Свободненской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России Подгорной Е.В., оказывающей медицинскую помощь несовершеннолетним в МОАУ СОШ №11, не приняты меры к немедленному направлению несовершеннолетнего Лобанова В., нуждавшемуся в экстренной медицинской помощи, к врачу-офтальмологу по поводу травмы глаза (не вызвана бригада скорой помощи), не были информированы родители и (или) законные представители несовершеннолетнего о состоянии его здоровья, что привело к несвоевременному обращению ребенка за медицинской помощью в специализированное стационарное учреждение (ребенок обратился к офтальмологу по месту жительства 24.09.2015; был направлен в ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница» 24.09.2015 и госпитализирован по экстренным показания; 24.09.204 выполнена операция по поводу проникающего ранения роговицы левого глаза, приведшего к снижению остроты зрения левого глаза)

Показания прибора для регистрации параметров воздуха (гигрометр ВИТ-2 №б386) в медицинском кабинете Свободненской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России (Амурская область, г. Свободный, ул. Каменчука, д. 27) регистрируются в специальном журнале не регулярно. На момент проверки (19.11.2015) последняя запись температурных показателей окружающего воздуха в помещении осуществлена -16.10.2015 (+ 19С). К проверке не представлены документы подтверждающие поверку приборов регистрации параметров воздуха: гигрометр ВИТ-2 №б386, термометр ТС-7-М1№70019 (холодильник).

В ходе проверки соблюдения правил в сфере обращения медицинских изделий, в медицинском кабинете Свободненской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России (Амурская область, г. Свободный, ул. Каменчука, д. 27) выявлено отсутствие нормативной, технической или эксплуатационной документации производителя (изготовителя) на механический измеритель артериального давления (манжета с надписью MediTech). К проверке не представлены документы, подтверждающие регистрацию в Государственного реестре медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий, проведение поверки средства измерения - механический измеритель артериального давления (манжета с надписью MediTech).