26. |
№ 22160600412819 от 1 ноября 2016 года
Плановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Федеральный государственный пожарный надзор
Выявлены нарушения
1. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 09.11.2016 №52 по ДАП №98. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №98 от 02.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №98 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
2. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 09.11.2016 №52 по ДАП №98. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №98 от 02.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №98 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
|
27. |
№ 22160600412821 от 1 ноября 2016 года
Плановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Федеральный государственный пожарный надзор
Выявлены нарушения
1. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №97 от 01.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №97 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
2. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №97 от 01.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №97 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
3. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №97 от 01.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №97 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
4. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №97 от 01.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №97 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
|
28. |
№ 22160600412822 от 1 ноября 2016 года
Плановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Федеральный государственный пожарный надзор
Выявлены нарушения
1. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 09.11.2016 №53 по ДАП №95. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №95 от 02.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №95 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
2. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 09.11.2016 №53 по ДАП №95. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №95 от 02.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №95 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
3. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 09.11.2016 №53 по ДАП №95. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №95 от 02.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №95 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
|
29. |
№ 22160600406963 от 1 ноября 2016 года
Плановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Контроль в сфере охраны здоровья
Выявлены нарушения
1. |
Не в полном объеме соблюдается порядок прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров: имеют место случаи не проведения медицинских осмотров детей в установленные возрастные периоды, не соблюдения объема необходимых осмотров врачами – специалистами, лабораторных, инструментальных и иных исследований
|
2. |
Нарушается право граждан на охрану здоровья - не соблюдается Порядок проведения обязательных периодических медицинских осмотров работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда: не в полном объёме осуществляются консультации врачами – специалистами и функциональные исследования, что не обеспечивает динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников и не гарантирует своевременное выявление начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды на состояние здоровья работников в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ.
в медицинской документации пациентов в 100% проверенных случаев (7) отсутствуют вторые экземпляры заключений по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра,
|
3. |
Отмечены случаи, когда пациентам с острым инфарктом миокарда на этапе диагностики заболевания не проведена эхокардиография.
|
4. |
Имеет место назначение врачами - специалистами без решения врачебной комиссии лекарственных препаратов:
- не входящих в стандарты медицинской помощи;
- по торговому наименованию
|
5. |
Установлено нарушение правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов: при переливании эритроцитарной массы в медицинских картах стационарного больного и в Протоколах трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов отсутствует информация о проведении фенотипировании крови по антигенам С, с, Е, е, С w, К, к и определении антиэритроцитарных антител
|
6. |
Выявлено нарушение Правил хранения лекарственных средств (ЛС), подлежащих предметно-количественному учёту
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Гуртяк Татьяна Александровна привлечена к административной ответственности, предусмотренной ч. 1 ст. 14.43 КоАП РФ (физ. лицо)
|
|
30. |
№ 22160600412824 от 1 ноября 2016 года
Плановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Федеральный государственный пожарный надзор
Выявлены нарушения
1. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 09.11.2016 №54 по ДАП №99. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №99 от 02.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №99 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
|
31. |
№ 22160600412826 от 1 ноября 2016 года
Плановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Федеральный государственный пожарный надзор
Выявлены нарушения
1. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 06.12.2016 №61 по ДАП №106. Направлено Ведомство Представление от 06.12.2016 №62 по ДАП №107. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №106 от 02.12.2016, часть 4 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №106 от 06.12.2016, Прекрашение по ст.24.5 Административное дело ОНД, ДАП №107 от 02.12.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №107 от 06.12.2016, Прекрашение по ст.24.5 Должностное лицоПетренко Александр Иванович
|
2. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 06.12.2016 №61 по ДАП №106. Направлено Ведомство Представление от 06.12.2016 №62 по ДАП №107. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №106 от 02.12.2016, часть 4 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №106 от 06.12.2016, Прекрашение по ст.24.5 Административное дело ОНД, ДАП №107 от 02.12.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №107 от 06.12.2016, Прекрашение по ст.24.5 Должностное лицоПетренко Александр Иванович
|
3. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 06.12.2016 №61 по ДАП №106. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №106 от 02.12.2016, часть 4 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №106 от 06.12.2016, Прекрашение по ст.24.5 Должностное лицоПетренко Александр Иванович
|
4. |
Причины возникновения пожара
|
5. |
Необеспечение безопасности людей
|
|
32. |
№ 22160600412820 от 1 ноября 2016 года
Плановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Федеральный государственный пожарный надзор
Выявлены нарушения
1. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 09.11.2016 №51 по ДАП №96. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №96 от 02.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №96 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
2. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 09.11.2016 №51 по ДАП №96. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №96 от 02.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №96 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
3. |
Необеспечение безопасности людей
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 09.11.2016 №51 по ДАП №96. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №96 от 02.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №96 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
4. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 09.11.2016 №51 по ДАП №96. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №96 от 02.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №96 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
5. |
Не ограничено распространение пожара
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Представление от 09.11.2016 №51 по ДАП №96. Направлено Ведомство
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Административное дело ОНД, ДАП №96 от 02.11.2016, часть 1 статья 20.4 КоАП РФ, Постановление №96 от 08.11.2016, Предупреждение Юридическое лицоКраевое государственное бюджетное учреждение здравохранения "Центральная городская больница, г. Заринск"
|
|
33. |
№ 22160700216084 от 7 сентября 2016 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
С целью проверки информации, изложенной в обращении Бережной Ю.И. (вх. от 01.09.2016 № О22-283/16) по вопросу некачественного оказания в июле 2016 года медицинской помощи её матери Бережной Раисе Ивановне, что могло послужить причиной смерти
Выявлены нарушения
1. |
В КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Заринск» не обеспечено хранение медицинской карты амбулаторного больного Бережной Р.И., в связи с чем не представляется возможным оценить амбулаторный этап оказания медицинской помощи пациентке, в том числе определить, - проводились ли профилактические медицинские осмотры, либо осмотры в рамках диспансеризация взрослого населения путем углубленного обследования состояния здоровья
|
2. |
При оказании в КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Заринск» медицинской помощи пациентке Бережной Р.И., 01.01.1938г. рождения, было нарушено её право на охрану здоровья и на медицинскую помощь
|
3. |
Патолого-анатомическое вскрытие проведено не в полном объеме: не изучены все органы и ткани; не взят необходимый биологический материал для гистологического и других дополнительных исследовани
|
4. |
Не соблюдается Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923н, в части отсутствия в терапевтическом отделении необходимого оборудования
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол составлен в отношении Должностного лица Нарушение часть 3 статьи 19.20 (КоАП РФ)
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Постановление о назначении административного штрафа от 07.11.2016
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Административный штраф оплачен 07.02.2017
|
5. |
Недостатки в организации работы по обеспечению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также врачебной комиссии
|
|
34. |
№ 22160601657185 от 7 июня 2016 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Осуществление контроля:
- соблюдения медицинской организацией прав граждан в сфере охраны здоровья;
- соблюдения медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
- организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
- соблюдения медицинской организацией правил в сфере обращения медицинских изделий
Выявлены нарушения
1. |
Нарушено право пациента на охрану здоровья и право на медицинскую помощь; неисполнение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Информация о грубых нарушениях лицензионных требований (несоблюдении порядков оказания медицинской помощи) направлена в лицензирующий орган - Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности для принятия административных мер и составления протокола об административном правонарушении по ст. 19.20 КоАП РФ от 30.12.2001 № 195-ФЗ; в Заринский межрайонный следственный отдел СУ СК России по Алтайскому краю
|
2. |
Не соблюдался порядок ведения медицинской документации
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Обеспечить соблюдение порядка ведения медицинской документации: - учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н, содержащей необходимые записи врачей – специалистов, том числе о специальности врача, месте приема, жалобах пациента, анамнестических данных, результатах объективного осмотра и др.; - в диагнозы включать полные сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием (ч. 6 ст. 70 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323–ФЗ); - при назначении лекарственных препаратов в медицинскую документацию пациентов вносить сведения о дозе лекарственного препарата и обосновании назначения.
|
3. |
Информация об обнаружении 19.02.2016 врачом-терапевтом
побочного действия лекарственного препарата «Флемоксин солютаб» (действующее вещество – амоксициллин) в виде тошноты, послужившего причиной отмены указанного препарата, не была направлена в Росздравнадзор.
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Протокол составлен в отношении
Должностного лица Нарушение
19.7.8 (КоАП РФ)
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
О назначении административного наказания (штраф) Дата вынесения решения 11.07.2016
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Дата 09.09.2016 Реквизиты квитанции об оплате 130357
|
4. |
При амбулаторном лечении пациента имело место назначение врачами специалистами, без решения врачебной комиссии, лекарственных препаратов по торговому наименованию (аугментин, брал, АЦЦ, эриспирус - 17.02.2016; леволет - 19.02.2016 и др.), что не исключает нарушение п. 4 ч. 1 ст. 74 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части предоставления пациенту неполной информации о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов.
|
|
35. |
№ 22160601480102 от 29 января 2016 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
С целью проверки информации, размещенной 19.01.2016 на сайте http://www.bankfax.ru, по вопросу некачественного оказания медицинской помощи пациенту Д. в КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Заринск», что могло послужить причиной его смерти
Контроль:
- соблюдения медицинской организацией прав граждан в сфере охраны здоровья;
- соблюдения медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
- организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
- соблюдения медицинской организацией правил в сфере обращения медицинских изделий
Выявлены нарушения
1. |
Не соблюдение необходимых предварительных условий медицинского вмешательства - получение информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.
|
2. |
Не соблюдение порядка ведения Учетной формы № 003/у «Медицинская карта стационарного больного»
|
|
36. |
№ 22150601313527 от 6 ноября 2015 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Осуществления государственного надзора за исполнением ранее выданного предписания об устранении выявленных нарушений №200 от 16 декабря 2013г. начальником ТОУ Роспотребнадзора по Алтайскому краю в г. Заринске, Заринском, Залесовском, Кытмановском и Тогульском районах Понкратьевым Николаем Александровичем, срок исполнения которого истек 15.10.2015г
Выявлены нарушения
1. |
Угроза возникновения и распространения инфекционных, неинфекционных заболеваний людей
|
|
37. |
№ 22150601360401 от 29 октября 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверка фактов , изложенных в обращении
Выявлены нарушения
1. |
В нарушение п.5 ст. 79, п.5 ст.19 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»; приказа МЗРФ от 20.12.2012г. №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» в медицинской организации:
- не в полной мере обеспечено лечение обезболивающей терапии пациентки Лукошкиной Л.Н.
- 2-е экземпляры рецептов на лекарственные препараты для льготного обеспечения не вклеены в медицинскую карту амбулаторного больного Лукошкиной Л.Н., не указана длительность курса лечения.
- пациентке Лукошкиной Л.Н. не обеспечено применение назначенных лекарственных препаратов, рекомендованы в назначении при осмотре, но не выписаны лекарственные препараты: 24.06.2015 - Метопролол 0, 05 №50, 23.10.2015 - Тимозол, Метопролол, Мотмилиум, Омепрозол.
|
2. |
. В нарушение ч. 4 ст. 64 Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», приказа Минздравсоцразвития России от 26.08.2010 № 757н «Об утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения»:
|
|
38. |
№ 00150500919796 от 1 октября 2015 года
Плановая проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Надзор и контроль за соблюдением требований законодательства к качеству и безопасности зерна и продуктов его переработки при их производстве, хранении и обороте. Надзор и контроль за соблюдением требований законодательства в сфере ветеринарии
Выявлены нарушения
|
39. |
№ 22150600673225 от 7 сентября 2015 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проведения внеплановой выездной проверки в связи с поступившим обращением гражданина (вх. № 44-ж от 07.09.2015г.) указывающим на нарушение его прав и законных интересов действием (бездействием) КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Заринск», по адресу: г. Заринск, ул. 25 Партсъезда, 40
Выявлены нарушения
|
40. |
№ 22150600017730 от 7 августа 2015 года
Внеплановая выездная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
- соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья;
- соблюдение медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
- организация и осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
- соблюдение медицинской организацией правил в сфере обращения медицинских изделий;
- соблюдение медицинской организацией требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
- федеральный государственный надзор в сфере обращения лекарственных средств
Выявлены нарушения
1. |
1.1. при поступлении вызова скорой медицинской помощи 02.06.2015 в 22 час. 28 мин. фельдшером по приему и передаче вызовов Самсоновой И.В. не была направлена общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи к пациентке Елисеевой С.В. , вызов обслужен не был;
1.2. при поступлении повторного вызова скорой медицинской помощи 02.06.2015 в 23 час. 45 мин., при состоянии пациентки, требующем срочного медицинского вмешательства («задыхается»), фельдшером по приему и передаче вызовов Самсоновой И.В. вызов был передан общепрофильной выездной бригаде скорой медицинской помощи через 24 мин (в 00 час. 09 мин.), что не позволило осуществить немедленный выезд и прибытие к пациенту;
1.3. фельдшерами скорой медицинской помощи Кормышевой А.В. и Казаковой Н.В. при оказании медицинской помощи пациентке Елисеевой С.В. на месте вызова при наличии тяжелого состояния, отсутствии системной гемодинамики и выраженных нарушениях микроциркуляции (согласно записям в карте вызова скорой медицинской помощи № 9191: «общее состояние тяжелое; зрачки широкие; кожные покровы цианотичные, выраженный акроцианоз; смешанная одышка; тоны сердца глухие, пульс на периферических сосудах отсутствует; артериальное давление, пульс не определяются; ЧСС – 30 в мин; пульсоксиметрия 75%»):
- осуществлялось подкожное и внутримышечное введение лекарственных препаратов (Sol. Prednisoloni 300мг, Sol. Adrenalini 0, 1%-1, 0 – внутримышечно; Sol. Atropini 0, 1%-1, 0 - подкожно), что в данной клинической ситуации было нецелесообразно и неэффективно;
- при наличии показаний (сатурация кислорода 75%) не проводилась респираторная поддержка;
- не проведена электрокардиография;
- при наличии медицинских показаний (тяжесть состояния, отсутствие эффекта от проводимого лечения), и необходимости пункции центральной вены (бедренной, внутренней югулярной, подключичной), не приняты своевременные меры для транспортировки пациентки в медицинскую организацию.
Время с момента прибытия на вызов бригады скорой медицинской помощи (03.06.2015 в 00 час. 12 мин.) до доставки пациентк
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Прокуратура Алтайского края, лицензирующий орган
|
2. |
Для оказания скорой медицинской помощи Елисеевой С.В. использовался автомобиль скорой медицинской помощи ГАЗ – 32214 класса «В», который на момент оказания необходимой медицинской помощи Елисеевой С.В. не был оснащен необходимым оборудованием: электрокардиографом трехканальным с автоматическим режимом
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Прокуратура Алтайского края; лицензирующий орган
|
3. |
В учетной форме № 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи» от 02.06.2012 № 9191 отсутствует информация (в нарушение инструкции по заполнению, согласно приложению № 8 к приказу от 02.12.2009 № 942): о времени начала транспортировки больного (п. 4); прибытия бригады скорой медицинской помощи в медицинскую организацию; окончания вызова; кто вызвал скорую медицинскую помощь (п. 7); состав бригады скорой медицинской помощи (указан только водитель) – (п.15); данные пульсоксиметрии (п.28); диагноз приемного отделения (п.35); в графе «Карта проверена (результат экспертной оценки)» отсутствуют подписи и Ф.И.О. старшего врача смены и заведующего подстанцией.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Прокуратура Алтайского края
|
4. |
Информация о возникновении у пациентки Елисеевой С.В., 1968 г.р. 02.06.2012 при применении лекарственных препаратов (физиотенз, кордипин) серьёзной нежелательной реакции, представляющей собой угрозу жизни и требующей госпитализации, не была направлена в Росздравнадзор.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Прокуратура Алтайского края
|
5. |
По состоянию на 25.08.2015 укомплектованность отделения скорой и неотложной медицинской помощи составляет:
врачами-специалистами – 48%; средним медицинским персоналом – 43, 7%
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Лицензирующий орган (Главное управление Алтайского края по ЗО и ФД
|
6. |
По состоянию на 25.08.2015 пять автомобилей скорой медицинской помощи класса «B» для фельдшерской и врачебной общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи (в нарушение приказа Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи») не оснащены следующим оборудованием:
- портативный компрессорный небулайзер; дозатор шприцевой; набор для катетеризации центральных вен для оказания скорой медицинской помощи; набор для канюлизации губчатых костей полости для оказания скорой медицинской помощи; матрас вакуумный иммобилизационный с разнонаправленными ремнями разного цвета, для обеспечения фиксации по передней поверхности тела; судно (мочеприемник); автомобильный видеорегистратор.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Лицензирующий орган (Главное управление Алтайского края по ЗО и ФД
|
7. |
По состоянию на 25.08.2015 не соблюдены требования к комплектации лекарственными препаратами укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи в части отсутствия следующих лекарственных препаратов: ксилометазолин (спрей назальный или капли назальные), хлоргексидин (раствор для наружного применения или раствор для местного и наружного применения), сульфацетамид (капли глазные), препараты инсулина.
Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовым
Главное управление Алтайского края по ЗО и ФД
|
8. |
КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Заринск», участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не информирует граждан посредством размещения на сайте медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе: о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
|
|
41. |
№ 22150600004490 от 3 июля 2015 года
Внеплановая документарная проверка
Орган контроля (надзора), проводящий проверку
Цель проверки
Проверка информации, изложенной в обращении
Выявлены нарушения
1. |
- при назначении лекарственных препаратов в карточках и рецептах не указан способ применения лекарственного препарата, в части времени приема относительно сна (утром, на ночь) и его длительности.
|
|